在医保基金智能审核和严格监控下，为了让医院深入了解大数据稽核的开展和规避技巧，本文分享推出医保基金智能监管典型案例——药品使用监管。

药品违规一

超医保限定适应症、超二线用药

案例1：医院给慢性胃炎患者使用“艾普拉唑肠溶片”，根据《2023年国家医保药品目录》规定：该药限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药，慢性胃炎非限定适应症且不是二线用药，不符合医保限定支付范围。
违规说明：
医保限定二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

医保限定适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。

注意：超医保限定使用，并非临床不能使用，患者自费是可以使用的。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药

药品违规二

超医保限定人群

案例2：医院为成人患者使用“蒙脱石混悬液”且费用纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：限儿童。成人患者使用不符合该药医保限定支付范围。
案例3：一级医疗机构为男性患者使用“定坤丹”且费用纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：限月经不调，行经腹痛。男性患者使用不符合该药医保限定支付范围。
违规说明：
这种情况一般常见于代开药，家属使用自己的身份信息挂号代开药，上传结算就容易出现用药与患者性别、年龄不符的情况。患者家属带开药医院应规范患者使用开药患者的信息进行挂号开药，医院做好相关登记。

药品违规三

超医保限定医疗机构

案例4：一级医疗机构为患者使用“康莱特注射液”且费用纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：限二级及以上医疗机构。不符合该药医保限定支付范围。

药品违规四

超医保限定住院患者使用

案例5：医院为门诊患者使用“复方氨基酸注射液(18AA)”且纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。不符合医保限定支付范围。

药品违规五

超医保限定最大支付天数

案例6：医院为脑梗死患者连续使用“注射用奥扎格雷钠”20天，且费用全部纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天。不符合医保限定支付范围。
违规说明：
医师在为患者开药时，注意核算用药天数，用药须遵守当地政策规定，避免超量开药，医保拒付。

药品违规六

中药饮片单复方医保基金不予支付

案例7：医院院将门诊患者单独使用中药饮片“艾叶”的费用纳入医保报销。根据《2023年国家医保药品目录》规定：中药饮片中标注“□”的指单独使用不予医保基金支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。中药处方中仅有“艾叶”一味中药饮片，不符合该药医保限定支付范围。