医保飞检、医保稽核、打击骗保专项行动“三箭齐发”，医院如何更好的做到自查自纠呢？今天小编为大家整理了医保基金使用违规风险点以及案例分析，以供大家参考：

挂床住院

一般具有以下特征：

（1）住院期间同一床位同时有两人及以上人员住院的；

（2）住院期间无固定床位或与主管医师、护士以及参保人员提供的床位号不符的；

（3）住院期间在用人单位上班或回家休养的；

（4）入院48小时内，病历资料缺入院记录、首次病程记录、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的或出院归档病历资料缺失上述项目的视为挂床住院；

（5）一般伴随降低入院标准进行住院治疗。

典型案例：

某参保人按出入院自然天数记录应住院131天，但根据病历记录，实际住院仅为54天，挂床77天。收费清单显示住院期间床位费、护理费、诊查费均按131天收取，多收77天住院费用，共计2541元。

又如某参保人住院117天，但医嘱、病程记录及床位费均显示该病人实际住院为7天，期间开具放血疗法、梅花针、电针、拔罐疗法等大量中医外治项目共12649元。

超标准收费

即医疗机构违反物价规定擅自提高药品、医用耗材、诊疗项目收费标准或擅自扩大收费内涵的行为。

典型案例：

“特殊疾病护理”的收费内涵指“气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病的护理；含严格消毒隔离及一级护理内容”。某医疗机构某科室住院病人在无上述传染病诊断的情况下，被收取了“特殊疾病护理”的费用，涉及金额约500元。

重复收费

即医疗机构对某一诊疗项目、耗材、药品等的收费次数大于实际使用次数的行为。

典型案例：

如某参保病人住院期间医嘱中开具血浆D-二聚体测定、β-钠尿肽前体测定、肌钙蛋白测定各为2次，检查报告单也各为2次，但收费清单显示三个项目相应收了57、58、41次，共多收费用11037元，占住院总费用的28.76%。又如参保病人住院63天，总费用38195元，其中葡萄糖测定（干化学法）收费454次，但医嘱中仅有144次，重复收费310次。

超量开药、重复开药

一般是指超过《处方管理办法》及各项政策规定的最大开药量，如《河池市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定“急诊处方一般不得超过3日用量；对于慢性病，老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至14日量”。

典型案例：

某市在日常核查中发现，各定点医疗机构均不同程度存在超量开药、重复开药的违规行为，其中某专科医院开具的处方用量最长的甚至达到200日，超规定最大量的3倍。医保局对此予以拒付超量费用，并约谈涉事医院的负责人，责令整改。

分解处方

一般指同一病人同一日内产生两张以上处方，并且处方药品相同或药理作用相同，或者处方药品数量超《处方管理办法》规定。

典型案例：

某参保人在医院门诊看病时，谎称自己身患多种疾病，要求医师开具多种药品用于其他目的。医师为规避相关政策，将10余种药品分解成3张处方于同一天不同时间段内分别开具，后经大数据比对认定为分解处方，涉及金额近1000元。

  分解住院

一般指未按照临床出院标准规定，人为将一次连续住院治疗过程，分解为二次甚至多次住院治疗，或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。另外，出院14天内无正当理由未向经办机构报备的连续住院也视为分解住院。分解住院意在降低次均费用或分解高额收费以规避监管，使医保基金蒙受损失。

典型案例：

某卫生院通过分解住院等方式套取新农合资金。该院2015年11月的表里共有30多人70多次的住院记录，涉及金额9万多元，12月的表里包括200多人400多次的住院记录，涉及资金达到44万多元。名单上每名患者都有两次住院记录，而且绝大多数人两次住院记录相隔在一两天之内；患者住院费用从几百元到几千元不等。该院将一次住院分为两次，目的就是分解高额收费、套取医保基金。

分解收费

一个临床诊疗项目分解为多个项目收费的情形。

典型案例：

某大型三级医院开展手术项目，不按照“**根治术”收费，而分解为“**切除术”+“**切除术”收费。直至检查当日共分解费用4.5万元。被检查组发现此问题后，对于分解收费项目按照《服务协议》违规条款进行处理。

串换项目

根据《医疗服务项目价格》《诊疗目录》《医疗服务设施目录》《药品目录》，是否存在将自费（丙类）项目串换为可以报销的（甲类、乙类）项目；是否将乙类项目串换为甲类项目。

典型案例1：

某医疗机构开展某诊疗项目，《诊疗目录》规定此检查项目不得纳入医保支付，相关科室未认真学习文件，将此项目错误串换为医保支付项目，直至检查当日共产生费用30万元。被检查组发现此问题后，对于串换项目按照《服务协议》违规条款进行处理。

典型案例2：

常见的就是试剂购进使用的是普通试剂，但是上传数据的时候上传为化学发光法、酶免法这些高价格的项目，其实这种检验医疗机构也确实是做了，但是上传的费用高了。

不规范诊疗：过度检查、过度诊疗

过度检查一般指在医院接受与自身病情无关的检查过多或超出诊疗规范进行临床意义相近的检查。

过度诊疗一般是指由于医生给予患者的医疗超过患者疾病的诊断和治疗的需要，给患者造成额外痛苦与经济上浪费的医疗行为。

典型案例：

一个高血压病人，血压升高引起的头疼，医生给做了头颅的CT 甚至有时候给做头颅核磁，甚至把头颅血管MRA都给做了，这其实就是一种非必要的检查，但是医疗机构或者临床大夫会以防止出现高血压引起的脑部疾病为由为患者去做这些检查，这其实就是一种预防式检查，也属于一种过度检验。

 无指征入院

为体检人员办理入院，将体检套餐检查纳入住院。

典型案例

某医疗机构为创收，在乡镇社区开展义诊活动，动员群众入院体检，并将体检费用纳入医保支付，直至检查当日无指征入院产生的费用50万元。被检查组发现此问题后，对于无指征入院的费用按照《服务协议》违规条款进行处理。

低指征入院

收治仅需门诊治疗患者入院治疗。

典型案例：

某医疗机构为创收，在乡镇社区开展义诊活动，将仅需门诊治疗的慢性病人收治入院，直至检查当日无指征入院产生的费用30万元。被检查组发现此问题后，对于低指征入院的费用按照《服务协议》违规条款进行处理。

虚构医疗服务

伪造住院信息，伪造、变造、虚构医疗文书，结算信息。伪造、变造财务票据、进销存票据。

典型案例：

某医疗机构通过购买社保卡伪造住院病历，滞留医保卡虚构住院信息，对于精神类住院病人虚记费用等方式骗取医保基金，被检查组发现此问题后，对于此类问题产生的费用按照《服务协议》违规条款进行处理，并移送公安部门。

其他违法违规行为

超执业范围行医，无执业资质开展诊疗活动。

典型案例：

某医疗机构无康复医学人员，违规开展康复医学诊疗项目，直至检查当日违规产生的费用40万元。被检查组发现此问题后，对于无执业资质开展诊疗活动发生的费用按照《服务协议》违规条款进行处理，并移交卫健部门。

《医疗保障基金使用监督管理条例》法律风险点汇总：

未按规定保管处方、病历、费用明细，最高罚款5万

① 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

② 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

③ 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

④ 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

⑤ 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

⑥ 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

⑦ 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

诱导他人虚假就医购药，最高处5倍罚款

① 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

② 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

③ 虚构医药服务项目；

④ 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

过度诊疗、重复开药、挂床住院等，最高处两倍罚款

① 分解住院、挂床住院；

② 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

③ 重复收费、超标准收费、分解项目收费；

④ 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

⑤ 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

⑥ 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

⑦ 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

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