2008年，世界卫生组织发起了一场“安全手术确保病人安全”活动，向全球发布并推荐手术安全核对表，其核心是强化核对与交流。3年后，手术安全核对制度进入“三级综合医院评审标准（2011年版）”，作为核心制度，被要求强制执行。但是，强制实行并不等于正确实行，手术安全核对制度在实际应用中还很不规范，在实施手术安全核对表过程中存在诸多误区。

误区一

实施核对表只注重避免“红线事件”

毫无疑问，错误的患者、错误的手术和错误的手术部位都是不可饶恕性的过失，是绝对不应该发生的责任事故，是非常严重的手术安全问题。尽管此类事件发生概率极小，但性质恶劣，且属于可预防的错误。因此，《手术安全核查表》设计虽然力求简洁，仍反复强调手术人员需多次核查患者身份、手术方式和手术部位，以确保基本手术安全目标得以实现。

但是如果认为核对表的全部功能仅止于此，那就是对核对表的理解有误。一些医务人员在实际核查过程中，仅认真核查了患者身份、手术方式和手术部位，对核查表上的其他条目则一带而过。这是一种习惯性的错误。

 事实上，核查表里提到的每一项措施都针对临床的一类问题，严格执行都会降低手术伤害的发生。以第1步核查中关于“是否存在可能较大量出血”的条目为例，美国外科医师学会在“国家外科质量改进计划”曾经公布了一项回顾性调查研究，来说明非心脏外科手术术中心跳骤停的发生率和危险因素。

研究数据库收集的2005~2007年间进行的36万余例外科手术中，有262例发生术中心跳骤停（7.22人次/万例），其中116名 (44.3%)患者在24 h内死亡；多元统计分析显示，术中失血是心跳骤停最重要的独立危险因素！显然，通过第1步核查可以预估风险，充分准备，提高整个医疗团队处理紧急大量失血的能力。

误区二

手术、麻醉医生沟通不到位

在围术期安全的一些重要问题上，手术医生与麻醉医生各有侧重。虽然麻醉医师在术前按照规定访视患者，进行了风险评估，但可能对手术主要步骤了解不够、对手术风险估计不足、准备不充分；而外科医师则有可能一味要求麻醉医师提供更加利于手术的条件而忽略患者合并的心肺疾病。

手术三方在切皮前就预期的重大事件进行专业交流，可以最大程度平衡手术麻醉风险，并做好相应预案，以达到消除安全隐患的目的。交流的障碍往往给手术病人安全带来隐患，有的甚至导致重大安全事件。

因而手术安全核对的第二次核对，即手术切皮前的核对，强调的是手术三方就预期的关键事件进行交流，简述各专业的关注点。本部分核查的核心目的是在手术开始之前，对患者手术相关的专业问题进行最后一遍正式交流。通过交流，麻醉医师在确保患者安全的同时，为手术创造有利条件；而手术医师在顺利完成手术的同时，兼顾到手术对患者全身状况的影响。例如，手术医生应该简要描述手术的关键步骤、预计时间和可能的出血量；而麻醉医生需要大致交代手术病人有无心脑肺等重要系统的问题等。

事实上，根据北京XX医院麻醉科在2012年和2013年的两次小规模调查，第二次核对存在较大问题。未就关键事件进行交流的比率在两次调查中分别为18.8%和25.7%，就算是那些进行了专业交流的第二次核对，很多也基本是一带而过。因此，即便是在北京xx医院，这种以交流重大专业问题为根本目的的第二次核对也会严重走样。

假如手术医生并不关心麻醉医生担心什么；反过来，麻醉医生也不知术者的主要考虑。这种“隔着一层无菌手术单”的专业隔膜，就难免出现一些令人痛心的手术麻醉病人围术期不良事件。

总之，手术安全是医疗质量安全管理的重中之重。“手术安全核对表”的正确实施，需要麻醉医生、外科医生和手术室护士三方面共同协作遵守。认真全面地执行这种简便高效的手术病人核对制度，使之形成制度化和规范化管理，才有可能达到保护患者安全的目标；加强管理力度，长期坚持，使之得到潜移默化的执行和日积月累的沉淀，则会成为医疗安全文化的重要组成部分，成为全体医务人员的自觉行动。唯有如此，避免由于手术创伤这一高风险医疗行为本身对患者造成不必要的伤害才能成为可能。

误区三

《手术安全核查表》是一劳永逸的

WHO在核查表的使用手册中，明确指出：“各地可根据自身情况对核查表进行适当修订，但是原则和精髓应当予以保留”。由WHO发布的核查表不可能一成不变、一劳永逸地适用于全球所有医院，应该鼓励本土化。对于一些专科性的医学中心，核查表更应该专业化。
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关于由谁来组织实施核查的问题，WHO在核查表使用手册里面明确要求，首先要有明确的核查组织者，即协调员，并建议由手术室的巡回护士担任协调员，但也可以由参与手术的任何一名临床医师来担任。在我国，卫生行政部门直接将手术医师或麻醉医师定为实施核查的组织者，并写进了国家颁布的医疗文件。

另外，关于外科医师是否需要参与第1步核查的问题一直争议较多。外科医师参与第1步核查的困难在于其难以就位，这就必然增加核查的阻力。卫生部颁布的文件明确要求在3个时段、由三方医务人员来共同核查。而事实上，在WHO核查表使用手册里面，并没有强调初次核查时外科医师必须参与。WHO认为，麻醉诱导前的初次核查，核查人员（一般是巡回护士）要与麻醉医师和患者（如果可能的话）一起完成相关内容，在此阶段，外科医师最好在场。因为他更了解手术期间可能出现的失血量等复杂因素。但是，外科医师是否在场并不影响此部分内容的核查。

因此，我国在实施手术安全核查制度时，有必要结合实际情况，在保留原则和精髓的前提下，进行适当的本土化和专业化调整，以保证其顺利执行。

絮絮叨叨 写在后面：

基于核查制度目前的认识误区和实施所面临的问题，特建议：
1、首先加强宣教与培训，让手术团队知晓手术安全核对表的内容以及其重要意义，形成执行共识和自觉性。尽管大多数医院已经在大多数时间，在大多数患者身上，做了大部分正确的事，但是准确落实核对表，可以帮助我们努力在所有的时间，在所有患者身上做所有正确的事。

2、其次，要强调执行力度、尤其是监管力度。要明确手术安全核对制度的领导者，核对执行时的组织者和参与者，同时还应该定期考核并公示。
再次，针对核对表可能面临的“水土不服”或者对于一些专科医院，核对表应该根据不同的条件或特殊的情况进行调整，在不同医学中心（特别是专科中心）核对表可适当修订，但原则性和精髓应保留。

3、最后，严格规范执行手术安全核对表，必将产生令人信服的数据，每个医学中心最好都能够收集保留执行核对表前后的质量安全数据，进行对比并予以公示。数据最有说服力，最终它将与监管一道，把遵守手术安全核对表，塑造成自觉自愿的医疗习惯和安全文化。

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