2019年4月，国家卫健委办公厅关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知（国卫办医函〔2019〕371），被称为对全国2300余家三级公立医院的“国考”。预示着国家已从顶层设计上开始采用一把“尺子”量化全国所有公立医院。目的是希望通过绩效考核工资来推动全国医疗资源的合理配置，推进分级诊疗，合理利用和发挥三级公立医院的技术和资源优势，并着力解决“看病贵、看病难”的矛盾，逐步实现三级公立医院由规模扩张型向质量效益型医院的转变。

一、公立医院绩效考核指标体系

国家公立医院绩效考核指标体系涵盖医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价指标56个，其中国家监控指标26个，其他指标30个，内容涉及医疗、护理、科教、病案、药事、院感、设备、运营财务等方面国家三级公立医院绩效考核由56项指标体系构成，是医院改革发展的“风向标”“指挥棒”，其中包括医疗质量指标，运营效率指标，持续发展指标和满意度指标。国家监控指标的上述四个评价维度分值权重分别为医疗质量430分、运营效率270分、持续发展180分、满意度评价120分。在这26个国家监控指标中，有13个指标导向明确要求“逐步提高”，有10个指标导向明确要求“逐步降低”，有3个监测比较指标。

公立医院绩效考核指标中参与得分的国家监测指标分值及历年中位值见下表：

二、功能导向分析

首先“国考”背景下的三级公立医院绩效管理手段显得单一，绩效评价和反馈途径缺乏，主要表现在没有较为完备的管理体系，医疗专业质量控制指标及门诊、护理和院感管理持续改进等均没有对应的管理体系和制度。从国家三级公立医院绩效考核的指标体系可以看出，一方面引导医院重视经济运营效益，另一方面通过各项指标约束引导医院实现经济效益和社会效益平衡。国家公立医院绩效考核指标没有对一级维度和二级指标设置具体权重，也未公布具体的导向说明和细项分值，仅对指标公布中位数，无法体现政策导向性。省级区域应根据自身情况对指标进行个性化调整和差异化评价，有利于提高我国公立医院绩效考核的实用性，也可减轻医院数据收集负担。

出院患者手术占比是综合医院手术科室与非手术科室的平衡发展考核指标，把三级公立综合医院导向外科专科手术发展的方向，可能诱导过度手术治疗和追求微创手术治疗的方向。若要运用手术的概念来考核三级医院的功能定位，也可采用手术病种的非手术治疗率。

古人云“上医治未病”，当今的医疗体系应建立全民全生命周期的健康档案，通过大数据及时分析个体的健康状况，针对肥胖、高血压、糖尿病等慢性疾病进行监测并及时反馈，并与医疗保险溢价和社会信用责任等绑定，逼着你“减肥”、“节食”和定期体检，真正做到防病于未然。手术应该也良性引导，譬如癌症、胃溃疡病等采用多学科融合型诊疗模式来优选诊疗模式，真正体现三级医院疑难与复杂疾病的诊疗服务水平。对于日间手术和微创手术应积极地推广，并联合医保支付端做到政策配套和落地，但长远来看三级医院手术能力的功能定位不应该在日间手术上。适当引导三级医院在发展日间手术成熟后，通过医联体或专科联盟等管理和技术手段，帮扶二级甚至一级医院开展日间手术，提升基层医院开展微创和日间手术的能力。

建议适当引进出入院诊断符合率、住院患者临床路径管理入径完成率、粗死亡率（难度系数）以及低风险死亡率等质量安全指标，适当取消电子病历应用功能水平分级、国家室间质量评价等关联外部利益驱动的相关指标，建议采用以电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院分级评估的综合评价体系。建设医院质量评价体系，通过聚焦指标设计和数据追踪，将指标分解到科室单元，利用多轴数据元和管理工具持续改进以实现闭环管理。

病例组合指数CMI属于医疗服务能力维度，反映收治疾病的疑难复杂程度及医疗服务整体技术难度。（CMI）=∑（DRG权重X医院DRG病例数）/医院所有病例数，从公式来看病种医疗费用的高低是影响CMI的重要因素，考虑到内地和沿海的消费指数不一和收入水平差异，对于某一种疾病治疗的均次费用也会有差异。按照费用法计算的CMI也存在天然缺陷，例如医疗技术收费价格偏低、过度检查、药品耗材价格虚高等因素，主要是医院不能提供真实的病种成本资料，很难体现医疗服务价值。由于疾病的复杂性，单一按照费用计算的CMI值，来评价病种的疑难危急重风险程度是不全面的，也很难让医院和医生认同度提升，特别是部分关键指标比如DDD值通过CMI进行校正会有失偏颇。

三、运营效率和发展模式

运营效率指标主要集中在控制费用增长和医院负债等指数，从运营效率结果分析来看，2020年全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%。全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，医院资产负债率均值为44.09%，全国三级公立医院门诊次均费用增幅和住院次均费用增幅按可比价格计算，分别为9.25%、5.79%。目前多半医院都存在不同程度的负债问题，公立医院的无序盲目扩张是导致公立医院负债压力居高不下的主要原因。全面推动高质量发展愈加紧迫，医院运营必须加快改革步伐实现“降本增效”。2023年12月25日，财政部、国家卫生健康委等四部委印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》，明确提出严控医院无序扩张，严禁举债购置大型医用设备，严禁公立医院举债建设和超标准装修，严禁未批先办、未批先建。

国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中阐述“坚持以基层为重点、预防为主、防治结合、中西医并重”。尽管在疫情三年我们的医疗机构和服务保障得到了历练和成长，但如何顶层设计好医改是摆在我们面前的难题。笔者认为应该做好如下三个坚持：

一是坚持医院公益性。医疗机构能做的就是坚守初心，以患者为中心，坚持医院公益性，坚持基本医疗服务优先。党和国家给广大公立医院机构的定位就是公益性，属性也是公益性。财政补助一直是居民医保的主要筹资来源，2022年中央财政下达居民医保补助资金3705亿元，中西部地区占补助资金总量的83%，逐步形成“大门诊、小病房”的结构，推进日间手术。“大门诊、小住院”有利于提升效率，降低人力成本，实行家庭共济，提高门诊报销比例。当然医院公益性不是喊喊口号就能实现的，需要政府层面的宏观管控以确保公平可及性和微观层面放开搞活以促进效率提升。公立医院之所以姓公，就是因为政府投资的责任，只有政府财政投资资金没有回报需求，才会降低医疗机构运营成本压力驱动，才确保了公立医院实现公益性。慢病、康复、养老、精神卫生等，都不是资本追逐的，政府更需要办医，反而基层社区公共卫生服务不一定需要政府直接办医，可以充分发挥和调动民间资本社会办医的积极性，采取购买服务。

二是坚持分级诊疗。医疗机构应注重优势学科建设，支持创新性、前沿性技术开展和疑难危重病例收治；基层医疗机构应注重诊治常见病和承接大医院下沉的基础病种。上下级医院间加强联动，通过“医联体”、“城市紧密医疗集团”等协作模式，使患者上得去、下得来，助推分级诊疗，优化医疗资源配置，提升医保基金使用效能。建议还是引导医疗机构良性发展，不能借着“医共体”的东风，跑马圈地，虹吸医疗资源，忘记了对口帮扶的初衷，使基层医疗机构沦为转诊的管道，丧失了社区医疗的基层医疗服务能力。以推动分级诊疗制度建设和强基层为重点，建立城市医疗集团和县域医共体综合绩效考核制度和动态调整机制，推动医联体、医共体之间的区域卫生信息化建设实现基层首诊、远程医疗、双向转诊、预约诊疗和检验检查结果互认，探索对城市医疗集团和县域医共体实行医保总额付费，制定相应的考核办法，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，真正形成共同体。

三是坚持经营策略。通过全面预算管理、精细化成本管理进行合理配置，完善运营风险防控体系构建，建立健全可持续发展的运营管理体系，提升医院运营管理效能是摆在医院管理者的首要任务。从经济角度看经营状况良好的企业，其资产负债率一般会控制在40%左右的适当水平。

运营管理的精髓就是融合数据和优化流程，使管理者“心中有数，决策有据”。建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化，整合医疗资源，优化医疗服务流程，规范诊疗行为，提高诊疗效率，辅助临床决策和医院管理决策，实现患者就医便利化，医疗服务智慧化，医院管理精细化的绿色节能创新型医院。

医保支付制度改革是调节医疗服务行为、管理方式和引导医疗资源配置的重要杠杆，推行DRG/DIP支付方式改革，有助于激励医疗机构主动规范医疗服务行为，实现医保高效利用；通过打包付费的方式促使医疗机构主动控制成本，关注医疗成本管控，提高运营管理效率；可以有效调整不同级别医疗机构的服务内容，促进分级诊疗，激励医院找准自身功能定位、加强优势学科建设，通过提高诊疗水平和服务质量，有利于患者享受到更好的诊疗服务和就医体验。以大数据方法建立病种组合标准体系，形成病组量化药品、治疗、耗材标准，对医院病例组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，提高效率、节约费用，减轻患者就医负担。

四、科研转化和人才培养

从公立医院绩效考核的科研指标来看超过92%的科研经费集在13.26%的医院，80%的临床试验主要分布在8个等经济相对发达的省份。部分医院因地理位置、经济发展水平、编制问题等导致人才引进困难和人才流失严重，表现为教育经费有限、临床带教师资不足、科研基础较为薄弱、信息技术支持力度不够等。县级三级公立医院在人才配备、科研创新等方面都存在一定弱势，2021年，约半数县级三级公立医院没有科研经费或科研经费总额位于全国的后10%。2023年软科世界一流基础医学学科排名发布，中国仅有复旦大学进入前100名。

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医院科研应以带动学科发展为目的，与临床需求结合，最好的医生一定是临床和科研能力兼备的“医生科学家”，但这并不意味着每位医务人员都应朝单一方向发展。为了进一步优化科研项目评审管理机制、改进科技人才评价方式、完善科研机构评估制度、加强监督评估和科研诚信体系建设，近年来教育部、科技部先后出台了“除四唯”、“破五唯”的一系列配套部署。医院人才的分类包括临床型、科研型、学科型多维类型，比如医院护理人员为提高工作效率发明了输液泵装置形成专利，也是科研。

科研是需要全员参与，建立科研氛围，创新驱动，与临床相辅相成协同发展，包括基础研究、应用基础研究和实用产品研发。科学技术成果的评价标准，就是真正回归科学本意，回归科技成果的价值本位。科研需要耐得住“十年磨一剑”的寂寞，才能得到“梅花香自苦寒来”。坚持科技创新质量、绩效、贡献为核心的评价导向，全面准确评价科技成果的科学、技术、经济、社会、文化价值。将科技评价的主导地位由政府更多转向市场，应用研究成果以行业用户和社会评价为主，加快构建政府、社会组织、企业、投融资机构等共同参与的多元评价体系，才是我们科研的未来。

三级公立医院绩效考核指标中人才培养考核指标均为逐步提高的定量考核指标，包含医院接受其他医院进修情况、医院住院医师资格考试通过率和医院承担培养人才工作成效等指标，人力资源核心指标是麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比和医护比。实际工作中发现系统提取数据与实际情况相差悬殊，因为国家医护电子注册化系统注销和变更需要上级卫生主管部门审批，造成部分信息变更流程不通畅，未及时清理死亡、离职和退休的人员，部分专业人员未设置所属科室，需及时对医护电子注册化系统进行维护。国家主管部门应加强医护电子注册化系统做标准化变更和注销的权限审批流程，联动卫生主管部门和医疗机构机制，保证数据的真实性和准确性。

五、关于满意度评价

自2017年国家卫健委开展全国二级以上公立医院满意度调查以来，初衷是对医疗机构满意度的实时监督、动态管理。满意度是坚持以人为本的考核理念，也是三级公立医院社会效益的体现。门诊患者满意度与检查诊疗等候时间、预约诊疗及服务便捷度、适老化服务等密切相关，住院患者满意度则与检查、手术等待时间、诊疗质量认可度、护理服务满意度、后勤食堂满意度息息相关。患者投诉率是患者满意程度的反馈形式，包含医疗质量投诉、服务态度投诉和医保价格投诉等。调查平台由中国移动公司承建，存在医院强制和突击调查，数据反映没有良好的参考性。患者住院期间进行的满意度调查和出院后的调查结果不一样，医护对于调查内容有一定的引导性，可以利用短信、微信在患者门诊就诊、住院期间或结算后推送到患者手机链接，由患者自主打分以获取相对真实的满意度评价。

建议采用医患座谈、第三方调查独立调查、行风监督员、患者出院随访等多种形式调查方法，以求公允、客观的方式进行多维度的满意度调查工作。通过全面实施5S管理在就医工作环境提升、安全管理水平提高、服务外延内涵拓展和整体管理水平提升，促进全员能自觉落实规章、制度、流程，养成优秀的工作习惯，树立主人翁意识和责任意识，增强敬业精神，形成团队凝聚力，增强员工的归属感和荣誉感，从而使医院员工对医院的满意度得到提升。

六、结语

总之，基于平衡计分卡BSC模型的三级公立医院绩效考核在国家对医院高质量发展量化中起到了指挥棒的作用，其目的是要求医院维护公益性、调动积极性、保障可持续性，也引导医院明确功能定位和规划目标、深化内部改革、履行功能使命。现在尽管存在某些不足和指标缺陷，相信在不久的将来，指标体系会日臻完善。笔者认为评价指标和技术方法需要持续迭代更新以基于客观数据的量化评价为主流、以多维度的临床能力评价为最新突破口，并且始终围绕着质量、安全、管理和服务为主线。采集评价数据来源应多元化，增强评价的综合性，除了包括人口健康数据库的全样本采集行业数据以外，并适当委托第三方机构的社会调查，包括患者满意度调查和医院声誉调查等。

公立医院绩效考核评价体系关注的是医院高质量发展的结果，等级医院评审则关注的是医院高质量发展的过程，通过追踪方法学等方法论来印证精益管理、持续改进的过程，来促使医院建立健全从病种到专科，再到院科两级质量控制和安全体系。可以说三级公立医院绩效考核对于医院来说是“国考”，等级医院评审则可称之为“省考”，由省级卫健委组织的等级医院评审，考评对象更为广泛。等级医院评审对医院综合管理、院感、医疗、药事、护理等多方面多维度进行考核及评价，在现场评审中发现问题解决问题，让医院趋于良性发展。建议国考结果公布指标导向、区间赋分权重和评分办法细则以及给出持续改进的建议，以营造风清气正、百花齐放的医院高质量发展环境和氛围。

简言之、无论“国考”还是“省考”都是推动医院高质量发展的抓手，“国考”将促进深化以公益性为主导的公立医院改革走向价值整合的发展之路，在深化医疗卫生改革、强化党的领导，实现公立医院服务、专业、技术、经济与公益等多元社会价值的良性发展。结合大数据平台的基础上建立医院精益化管理系统，通过数据治理提高数据质量，为医院管理者提供科学决策，从而提高精益化管理水平，使医院管理走向数据化、智能化和精益化。