DRG/DIP下病案不规范导致支付受阻的情况盘点

栏目：干货技巧来源：奇璞智发布：2024-10-22 浏览：31 发布于中国–湖北–武汉收藏

病案不规范导致的DRG/DIP医保支付受影响有哪些情况，今天为大家盘点：

1.1年龄和出生日期/入院日期矛盾

1.1.1根据病案中出生日期和入院日期计算的病人年龄，与病案填写的年龄不一致，可能导致对年龄有要求的病组分组错误，影响点值计算和费用拨付

涉及科室：病案科

定性依据《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准》

如：某产妇患者病案上传的出生日期为2020年3月14日，入院日期为2020年3月12日，出生日期与入院日期相矛盾。经查该病案上传的出生日期为新生儿出生日期，入院日期为产妇的入院日期，应该上传产妇的出生日期。

1.2住院天数和出院日期/入院日期矛盾

1.2.1根据病案中出院日期和入院日期计算的住院天数，与病案填写的住院天数不一致，影响病案质量

涉及科室：病案科

定性依据：《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准》。

如：某患者病案上传入院日期为2020年1月14日，出院日期为2020年1月4日。出入院日期明显有书写错误

1.3诊断编码和年龄矛盾

1.3.1违反诊断和年龄之间的对应关系，影响病案质量涉及科室：妇产科

定性依据：《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》、《病案信息学》。

如：某产妇患者停经39+1周，下腹胀痛2小时余入院。在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，臀位足先露，牵拉双产一女活婴。医院填写新生儿出生日期上传病案。系统提取病案信息年龄为7天。病案校验信息：诊断与年龄，032.101（臀先露）年龄相对匹配有误，当前年龄为7天。提示：032.101（臀先露）年龄要求16周岁以上。

1.4诊断编码和性别矛盾

1.4.1违反诊断和性别之间的对应关系，可能导致对性别有要求的病组分组错误，影响点值计算和费用拨付涉及科室：康复医学科

定性依据：《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》、《病案信息学》。

如：某患者77岁，男性，因右侧肢体活动不利10年入院。主诊断：G81.900偏瘫，次要诊断为M81.000绝经后骨质疏松。病案校验信息：诊断与性别：M81.000（绝经后骨质疏松）性别匹配有误，当前性别为男。

提示：M81.000（绝经后骨质疏松）限女性。

1.5诊断编码和新生儿体重矛盾

1.5.1违反诊断和新生儿体重之间的对应关系，可能导致对新生儿体重有要求的病组分组错误，影响点值计算和费用拨付。

涉及科室：新生儿专业科室

定性依据：《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》、《病案信息学》

如：某患儿因母亲前置胎盘、胎盘早剥于2020年2月13日00∶05时自然分娩出生，孕29+周早产出生后伴呼吸费力，出生体重1400g。病案校验信息：诊断与新生儿出生体重：P07.000（极低出生体重）新生儿出生体重匹配有误，当前新生儿体重为1400.00。

提示：P07.000（极低出生体重）：小于999g

1.6诊断编码和离院方式矛盾

1.6.1违反诊断和离院方式之间的对应关系，影响病案质量

涉及科室：重症医学科定性依据：《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》《病案信息学》。

如：某患者因反复咳嗽咳痰60年，再发伴呼吸困难1周入院。治疗后病情稳定，病情好转，医嘱离院。主诊断为J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，次要诊断为I46.100x001心源性猝死。病案校验信息：诊断与离院方式匹配有误，当前次要诊断为I46.100x001（心源性猝死）与离院方式病情好转医嘱离院不符，离院方式应该为死亡。

1.7诊断编码之间矛盾/冲突

1.7.1诊断之间存在相互排斥或者内涵重复的关系，可能导致诊断编码选择错误分组错误，影响点值计算和费用拨付

涉及科室：妇产科

定性依据：《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》《病案信息学》。

如：某患者输卵管癌伴子宫内膜癌术后17天，入院治疗。主诊断为Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗，次要诊断为Z90.701子宫切除术后状态、C54.100子宫内膜恶性肿瘤。病案校验信息：诊断冲突：Z90.701子宫切除术后状态与C54.100子宫内膜恶性肿瘤相互排斥。子宫内膜恶性肿瘤病史，上传Z85.402子宫内膜恶性肿瘤个人史更为合适。

1.8诊断编码不精确

1.8.1诊断编码存在部位不明或者临床表现不明的情况，可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付涉及

科室：心血管内科

定性依据：《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》《病案信息学》。

如：某患者上传主诊断为K29.700胃炎，次要诊断为K62.811直肠炎，I05.900二尖瓣疾病，N63.x01乳房结节，N20.000肾结石。校验校验信息提示：笼统诊断诊断部位不明，具体诊断为I05.900（二尖瓣疾病）部位模糊，建议上传，I05.000（二尖瓣狭窄）

1.9手术编码和年龄矛盾

1.9.1违反手术和年龄之间的对应关系，可能导致对年龄有要求的病组分组错误，影响点值计算和费用拨付

涉及科室：妇产科

定性依据：《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》，《病案信息学》

如：某产妇患者停经39+1周，下腹胀痛2小时余入院，腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，臀位足先露，产一女活婴。医院上传了新生儿出生日期（2020年5月14日），根据病案要求产妇不需要上传新生儿出生日期。病案校验信息：手术与年龄：74.1x01（剖宫产术，子宫下段横切口）年龄相对匹配有误，当前年龄为7天。将新生儿出生日期误填为产妇年龄。

1.10手术编码和性别矛盾

1.10.1违反手术和性别之间的对应关系，影响病案质量

涉及科室：泌尿外科

定性依据：《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》，《病案信息学》

如：某患者为男性，主诊断为N85.600子宫内粘连，手术信息上传为68.2101宫腔镜子宫内膜粘连松解术案校验信息：诊断与性别：N85.600（子宫内粘连）性别匹配有误，当前性别为男。提示：68.2101（宫腔镜子宫内膜粘连松解术）限女性。

1.11手术编码和住院天数矛盾

1.11.1违反手术和住院天数之间的对应关系，可能导致对住院天数有要求的病组分组错误，影响点值计算和费用拨付

涉及科室：重症医学科

定性依据：《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》《病案信息学》。

如：某患者意外溺水，入院抢救治疗，气管插管。出入院时间为同一天。手术信息上传：96.7200等于或大于96小时连续的持续性侵入性机械性通气。病案校验信息：手术与住院天数：96.7200（等于或大于96小时连续的持续性侵入性机械性通气）住院天数匹配有误，住院天数为1。

1.12手术编码之间矛盾/冲突

1.12.1手术之间存在相互排斥或者内涵重复的关系，手术编码选择错误可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付

涉及科室：耳鼻咽喉科

定性依据：《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》《病案信息学》。

如：某患者六年来右耳流脓，来院就诊，诊断为中耳炎。气管插管静脉复合麻醉下行鼓室成形术。手术信息上传：9.4x00x005内镜下鼓室成形术与19.5200鼓室成形术II型。病案校验信息：手术冲突：19.4x00x005（内镜下鼓室成形术）与19.5200（鼓室成形术，II型）内涵重复。

1.13手术编码不精确

1.13.1手术编码存在部位不明或者临床表现不明的情况，手术编码选择错误可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付。

涉及科室：骨伤科

定性依据：《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》《病案信息学》。

如：某患者主诊断为s93.200x002踝部韧带断裂，手术操作为麻醉下行右踝部清创、肌腱关节囊探查修复术。手术信息上传为81.9400踝关节和足关节囊或韧带缝合术。病案校验信息：笼统手术：81.9400（踝关节和足关节囊或韧带缝合术）部位不明，建议上传，81.9401（踝关节囊缝合术）

1.14主要诊断和主要手术没有对应关系

1.14.1病案中填写的主要诊断和主要手术不在一个MDC（主要诊断大类）中，诊断编码和手术编码不匹配可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付

涉及科室：口腔科

定性依据：《国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3》《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》《病案信息学》《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》

如：某患者舌底有一肿物，主诊断为l72.102头颈皮脂腺囊肿，入院行“口腔肿物切除术”，收费项目为颌面颈部深部肿物切除术。手术信息上传：25.1x01舌病损切除术。病案校验信息：主诊断与主手术：l72.102（头颈皮脂腺囊肿，该主诊断属实MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍）与25.1x01（舌病损切除术，该主手术属于MDCD头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍）匹配有误。

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