高套分组是指医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费额度。高套分组是DRG付费下的典型违规行为，医疗机构主观或非主观的高套行为，一经发现，将会受到严厉的惩罚措施。在DRG实际付费过程中，具体有哪些类型的入组病例属于“高套分组”，医保经办机构又是如何审核这些行为的？相关专业人士为我们作出解答：

病历核查：

患者胸部CT提示“肺部慢性炎性结节、胸廓对称无畸形”，肺功能检查正常，支气管舒张剂实验为阳性；给予青霉素、头孢曲松钠等抗感染治疗，病情好转。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合“慢性阻塞性肺病”诊断标准，应以“J15.902社区获得性肺炎”为出院主诊断，应入DRG组【ES23呼吸系统感染/炎症，伴严重并发症与合并症】。

病历核查：该患者60岁，左心功能测定IVEF57%、nt-bnp值为158，（“心力衰竭”诊断标准为IVEF＜52%；nt-bnp值＞900），也未服用心力衰竭相关药物。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合“心力衰竭”诊断标准，不应以“I50.900心力衰竭”为合并症，应入DRG组【FM35经皮心导管检查操作，不伴并发症与合并症】。

病历核查：医嘱及病程无“膀胱造口术”手术操作记录及相关证明，费用明细中也无相关医用耗材，综合判断该病例未发生膀胱造口术，不应入外科组，应以主诊断“N39.000泌尿道感染”入内科组，应入DRG组【LU11肾及尿路感染，伴严重并发症与合并症】。

病历核查：病程记录显示既往病史有“肝脓肿”，但本次住院过程未进行“肝脓肿”相关检查或治疗，也未使用相关药物，无相关医疗资源消耗。《医保基金结算清单填写规范》其他诊断填报要求为“合并症不包括对当前住院没有影响的早期诊断”，该病例不应以“K75.000肝脓肿”入严重并发症与合并症组，应入DRG组【BR25脑缺血性疾患，不伴并发症与合并症】。