重症医学医保专项检查常见违规解读

栏目:干货技巧 来源:奇璞智 发布:2024-10-15 浏览:15 发布于中国–湖北–武汉 收藏
重症医学科(intensive care unit,ICU)是重症医学的临床基地,它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时应用系统、连续、高质量的医学监护和诊疗技术进行综合救治,是医院集中监护和救治重症患者、应对重大突发公共卫生事件重症救治的专业科室。根据临床需要,部分大型医疗机构会对ICU进行专业划分,通常可细分为外科重症病房 (SICU)、 内科重症病房(MICU)、急诊重症病房 (EICU)、新生儿重症病房 (NICU)、儿科重症病房 (PICU)、 心内科重症病房 (CCU)、 产科重症病房 (OICU) 等。

重症医学科重点违规问题1:虚构医药服务

部分医疗机构针对ICU 监测护理项目繁多、检查治疗项目复杂、医疗技术专业性强等特点,利用患者重症失能,患者家属信息不对等的特征,主观故意虚构参保患者医药服务事实,骗取医疗保障基金。
一是通过医院 HIS系统虚记、多记医药服务费用,对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品或耗材进行收费。或对已开展医药服务费用多计收费数量,如:未实际开展监护、监测服务,在无监护、监测记录或结论报告等依据的情况下,收取了心电监护、吸入氧浓度监护、BIS 脑电双频谱指数监护、气道峰压值监护、肺顺应性监护、体温监测、有创血压监测等费用;
二是虚构医药服务数量,科室计费数量超过实际开展、使用的服务数量,通过查询医嘱单、护理记录、治疗记录、检查报告单等发现实际服务数量与计费不符,即实际未开展或少开展了诊疗服务但虚记了费用。如:口腔护理、肛周护理、会阴擦洗、人工辅助通便、导尿、引流管更换等计价单位为次,医疗机构在计费时申报医保次数大于护理记录中实际服务次数;呼吸机、心电监护、连续静脉压监护、动态血压监测、连续性血液净化等计价单位为小时,医疗机构计费总时长大于患者实际入ICU 总时长
建议▼
笔者认为,针对医院HIS系统存在的虚记,多计费等问题,一是医务、护理、医保等职能科室要在日常质控检查中多监督,要求及时整改;
二是作为一线服务者,应当真实记录诊疗过程,不能因ICU的封闭、患者家属与医务人员信息不对称等特殊性因素,抱有侥幸心理;
三是信息系统完善进销存管理系统,患者结算时,系统自动核验基本逻辑,如以日为计价单位的服务项目总计费时长是否超过住院时长。再次建议,平时在病程书写时,就要多注意病历书写规范,真实记录。

重症医学科重点违规问题2:伪造、变造医疗文书

部分医疗机构利用 ICU病房封闭管理,患者多为重症或失能失智、患者家属无法及时获取相关信息等特殊环境,采用伪造、变造医嘱单、化验单、治疗记录、护理记录等方式, “无中生有”,在参保患者未实际接受相关检查、检验、治疗、护理等服务,乃至患者已死亡的情形下,以骗取医疗保障基金为目的,进行虚假检查、虚假检验、虚假治疗、虚假护理等,主观故意伪造参保患者医药服务事实,模板式、成套式伪造、变造相关检查记录、检验报告、治疗记录、护理记录等。如:在患者没有低氧血症、呼吸肌疲劳、肺泡通气量不足的情况下,ICU 医护人员通过伪造、变造化验检查单、病程记录、重症护理记录等医疗文书,伪造PaO2、PaCO2、PH 值等动脉血气分析结果,潮气量、呼吸频率等呼吸性能指标,伪造患者呼吸困难事实,为患者使用呼吸机等治疗设备,开展呼吸机辅助通气治疗,更甚者不使用设备仅申报呼吸机及相关护理、监测医保费用,以达到骗取医疗保障基金的目的。
建议▼
笔者认为,部分医务人员在提供医疗服务时,若真的主观故意欺诈骗保,那必定会收到严厉惩罚。但部分医务人员未必真的是主观故意为了欺诈骗保而伪造医疗文书,有些是因为套用模板,工作疏忽导致的记录错误,在经过调查,确实属实的情况下,要争取和医保检查组进行沟通解释。而平时在病程书写时,就要多注意病历书写规范,真实记录。

重症医学科重点违规问题3:重复收费

ICU 科室在为重症患者实际计费过程中,可能会因计费人员对医保政策理解不到位,对收费项目内涵掌握的不熟悉,或是医院 HIS 系统维护错误等原因,出现重复收费的违规行为。检查组可以通过医院 HIS系统中医院服务项目与医保诊疗项目进行对比,并结合住院病历、医嘱、护理记录、治疗记录等文书发现问题,主要的违规形式包括:1、项目内涵中已明确规定包含的项目或不得再行收取的费用,在计费时仍然重复收取费用。如:重症监护项目内涵中明确收取重症监护不得再收取分级护理、无陪伴护理费用,而医疗机构在收取了重症监护费用的同时,仍收取了特级级护理、一级护理、专项护理或无陪伴护理等费用。2、多个组套类收费间存在重复项目导致重复计费,如凝血五项项目包括(部分活化凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原以及 D-二聚体、凝血酶原时间),医疗机构在收取凝血五项同时再单独收取 D-二聚体费用。
建议▼
笔者认为,一般医疗机构都有规定各个科室每月都要进行业务学习,召开质控会等,在业务学习计划中,适当安排一些医保相关政策的培训。值得注意的是,这里的医保相关政策培训很多都流于形式,并没有真正起到培训的效果,应该请医保办做有针对性的,专科的医保规则培训,提高效率。另外,一部分捆绑组套导致的重复计费,应该重新设置组套,目前各个地市都执行双D政策,最好以最小单元组套为基本原则设置组套,避免造成系统性错误,此类扣款经常都巨额扣款。

重症医学科重点违规问题4:分解收费

分解收费是将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节分别收费,或将某一诊疗服务项目的费用分解成多个子项目进行收费,其拆分后每个子项目的费用相加,高于该诊疗服务项目费用。如B 超超声常规检查中,腹部(含肝胆脾胰双肾)项目计费价格30元,而单脏器B超检查每个脏器10元(每增加一个加收5元),医院将腹部B 超分解为6个单脏器收费35元,计费总金额高于原项目金额;化验检查血气分析项目计费价格80元,项目内涵中包含血液 PH、血氧、血二氧化碳测定、酸碱平衡分析,医院在实际计费时没有收取血气分析项目,而是分别收取血氧分析60元、血气酸碱分析30元和二氧化碳结合力15元,计费总金额高于原项目金额。
建议▼
笔者认为,医院收费及护理查对环节,建立收费审核机制,对医嘱收费、大额收费、特殊收费项目进行查对审核,及时发现和纠正不合理收费行为。这是其一,
其二,医保办应向医务人员详细讲解医疗收费政策、法规以及分解收费的界定和处罚规定,让医务人员明确哪些行为属于违规收费,提高其法律意识和规范收费的自觉性。其三,若部分医疗机构此问题较为突出,还可内部设立专门的收费监督部门或岗位,定期对医疗收费情况进行检查和审计。另外,建立医疗收费信息系统与病历系统、医嘱系统等的关联,确保收费项目与医疗服务内容一致,防止分解收费。

奇璞智——高质量知识付费内容在线AI创作共享平台!

 

奇璞智致力于打造一个开放、共享、学习的高质量知识付费内容在线AI创作分享平台,让医保卫健领域的专业知识得以轻松访问和充分传播。我们希望通过聚集优质知识付费内容,围绕医疗从业者日常工作、家庭教育、生活娱乐等方面提供多元化的交流分享服务,帮助他们不断提升专业水平和知识储备。奇璞智“创作者中心”允许知识创作者上传原创文档等虚拟知识产品,在享受平台充分的流量曝光和推广权益同时,也为知识创作者提供了一个展示自己、实现收益的机会,实现知识的最大化利用和价值转化。平台将逐步接入GPT大模型技术,基于海量的知识库资源,提供生成式问答、智能推荐、内容创作等功能,为用户提供更多AI智能化服务,让每个人都成为知识的创作者!

 

分享:
医有学园
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

确认删除?
回到顶部
在线客服
己有书馆