医生下医嘱时请注意，这些操作属于医保违规！
医嘱是医生根据患者病情和治疗需要，为达到诊治目的而制定的关于诊断、治疗和护理的书面指示。它是医疗工作中必不可少的一部分，是医护人员对患者进行诊疗的重要依据。
长期医嘱是指医生开始医嘱时起，有效时间超过24小时，可连续遵循，直至医生注明停止时间后才失效的医嘱。这类医嘱通常涉及患者的日常护理、饮食、药物治疗等长期性、持续性的医疗措施。
临时医嘱是指一次完成的医嘱，主要用于诊断性的一次检查、处置或临时用药，其有效时间在24小时以内。这类医嘱通常针对患者的紧急情况或临时需求而制定。
在医嘱下达不当，往往会导致医保违规行为，今天小编就为你盘点因为医嘱导致的医保违规行为：
涉及医嘱的医保违规行为
医嘱失真——虚构医药服务
例：1、药品、诊疗项目医嘱执行单中执行数量，或实际使用数量少于执行数量。
2、吸氧、心电监护、血氧饱和度监测时间执行时间大于医嘱时间，或少于计费数量；护理费用涉及天数大于住院天数。
以上行为没有实际为患者提供真实的医药服务，通过伪造执行记录，收取相关费用，属于骗取医保基金的行为。
医嘱遗漏却多收费——违规收费
例：血糖监测收费与医嘱、记录不一致，收费次数多于医嘱次数，或者是有收费，但无医嘱记录。
医嘱执行不到位——违规收费
例：医嘱为必要时吸氧，医嘱执行及收费按持续24小时给氧。
医嘱错误下达——超医保限定范围支付
例1：某患者因上呼吸道感染去某定点医院就诊，医生开具注射用亚胺培南西司他丁钠并纳入医保结算。
——按照《浙江省药品目录》规定，注射用亚胺培南西司他丁钠限多重耐药的重症感染的患者使用。该患者无耐药史，医院对其开具注射用亚胺培南西司他丁钠属于超医保限定支付。
例2：医生对非心衰、心梗和冠心病患者下医嘱，开展【B 型纳尿肽定量测定（BNP)】并纳入医保结算。
——《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定该项目限心衰、心梗和冠心病病人。
医嘱错误下达——重复收费
开展心电监测时，又开展动态血压监测。收取“心电监测”费用的同时，又收取“动态血压监测”费用。按照医疗服务项目规定，心电监测含无创血压监测。
医院的计费归属是医嘱执行科室，但是常常会出现开单科室与执行科室重复计费的现象。
医嘱下达导致医保违规的原因：
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医疗服务项目内涵理解不到位，以及《医保目录》中的药品限定支付范围了解不够透彻，在下达医嘱时违反相关规则； -
主观存在骗保意图，通过虚开医嘱虚构医疗服务达到骗保的目的； -
客观存在医嘱执行不到位或者遗漏的情况，例如短期医嘱执行为长期医嘱，一次医嘱却收费三次的情况。
医嘱审核规则前置，规避风险
（一）报销规则：
（二）临床规范：
（三）医疗行为规则：
（四）定制规则：
规则梳理参考文件：
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》
《全国医疗服务项目价格规范2021版》+各省市价格规范
《处方管理办法》
《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》
医保违规往往发生在对政策及相关文件理解不明确的情况之下，在不知不觉之中就发生了医保违规行为。而目前许多医疗机构仅仅是针对药品超限支付或超说明使用进行智能化提示，在费用以及诊疗合规性上缺乏相关提醒。医保管理部门应当定时对院内的违规行为进行梳理，排除医保违规风险点，及时更新医保政策规则，利用智能化审核，智能化拦截等多种信息化手段对医保风险进行事前控制及预处理。
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本文2024-10-17 15:45:55发表“干货技巧 ”栏目。
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