在当今信息化时代，电子病案的应用技术和管理已经成为医疗领域不可或缺的一部分。随着医疗技术的不断发展和患者信息保护意识的提高，电子病案的管理和应用逐渐受到了广泛的关注。特别是在临床医师病历书写、临床护士护理记录书写中，电子病案的质量管控、法律法规行业标准等方面，都在不断地填补空白、完善体系。

问：什么是电子病案？电子病案的应用有什么重要性？

国家卫健委在发布的文件中有明确文字表达，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

国际电子病案协会：电子病案是获取、储存、处理、安全、传输显示患者有关医疗信息的特定技术系统。

电子病案的应用旨在提高医疗记录的准确性、完整性和可读性，减少因手工书写带来的错误和不便，提高医疗质量和管理效率。

问：国家卫健委对电子病案有哪些管理文件以及要求？

《国家卫生计生委关于同意医院管理研究所开展电子病历系统应用水平分级评价有关工作的批复》国卫医函[2017]417号于2017年11月3日发布。

《关于印发电子病案应用管理规范（试行）的通知》，国卫办医发[2017] 8号，于2017年12月15日发布。国家计生委办公厅，国家中医药管理局办公室在此《通知》中明确《电子病历基本规范（试行）》卫医政发[2010]24号、《中医电子病历基本规范试行》，国中医药发[2010] 18号同时废止。

《关于进一步推进电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，国卫办医[2018] 20号，于2018年8月22日发布。

《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》国卫办医函[2018] 107号，2018年12月3日发布。文件要求电子病案应有法律保障，实现信息共享，同时强调病历书写质量和数据准确性，以及电子病案的完整性和安全性。

问：电子病案质控项目的重点是什么？如何进行分类管理？

电子病案技术应用在临床医师、护士、医技医师书写中，改变了手工完成中的许多缺陷，如文字不清，文字草乱、不易辨认，任意涂改，添加字句基本已不出现，但质控项目重点仍是病历书写质量。不论手工书写还是EMR完成，均在电子病案质控项目重点：整体病历中表达出DRGs设计的5个基本理论（病情严重度、治疗必要性、治疗难度、疾病愈合、医疗资源消耗程度），住院病案首页信息数据被各级各种部门利用，主要疾病主要手术与操作正确选择率、书写率，伴随疾病并发症书写完成率、ICD编码完整率、准确率是质量管控重点项目，国家卫健委有明确规定。

患者正式出院前，住院病历又称运行病历。其质量应用安全由临床科室管理，有责任保持电子病历的完整性。如出现医患纠纷时，患方提出封存病历时，需由临床科室与医务处共同完成，出院后住院病历回收入病案科室经ICD-10，ICD-9-CM-3编码后，形成终末病案，需封存时，由病案科室辅助临床科室、医务处、患方共同完成，包括电子病案、纸质病案、病案复印件。

问：当前电子病案应用中存在哪些质量缺陷？

电子病案首先应做到按国家卫健委明确规定的时间，完成各种住院病历书写内容。但电子病案在应用中也存在遗漏遗忘主要内容的问题，主要存在以下缺陷。

1.滥用粘贴、拷贝复制技术出现低级缺陷，记录与实际不符。

2.打错字不易发现，尤其是很重要的疾病诊断名称，手术操作名称部位。如：左、右。

3.补记、补写时间易出现时间差，有痕迹。

4.电子病案出现后，在归档时出现不完整，有时不易发现。

5.电子病案被患方复印后，医师做又做修改，但未作声明。

6.结构化、半结构化模板设计不合理，不利于计算机处理。

7.电子病历需补充修改时，召回系统召回程序不规范，授权不明确。

8.电子病案借阅的分级授权不合理，易出现隐私纠纷。

9.上述缺陷易引发医患纠纷导致民事诉讼对医方不利。

因此，为了解决这些问题，需要加强对医生的培训和管理，提高对电子病案书写的责任心和严谨性。同时，也需要加强对电子病案系统的研发和管理，提高电子病案的质量和安全性。

问：未来电子病案管理的发展趋势和建议

首先需要的是标准化管理，统一管理系统和医学名称代码。优化储存和检索技术，配置大容量的硬件设备，对个人信息需要进行身份认证。建议制定电子病案交流应用技术的相关法律，统一规范不同载体病案的管理，降低社会成本，提高管理效率。

未来电子病案管理将更加注重信息共享和标准化建设，提高医疗质量和服务水平，同时加强数据安全和隐私保护。随着技术的不断进步和应用的深入，电子病案将在医疗领域发挥越来越重要的作用。   

在当今信息化时代，电子病案的应用技术和管理已经成为医疗领域不可或缺的一部分。随着医疗技术的不断发展和患者信息保护意识的提高，电子病案的管理和应用逐渐受到了广泛的关注。特别是在临床医师病历书写、临床护士护理记录书写中，电子病案的质量管控、法律法规行业标准等方面，都在不断地填补空白、完善体系。

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