DRG盈亏案例解析④丨医保与医疗相向而行，让DRG管理更精准 中国卫生杂志 2024年06月28日 13:28 北京按疾病诊断相关分组（DRG）付费以疾病诊断为基础，旨在通过科学的分组，实现合理的支付。经验表明，这一模式不仅有利于遏制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的可负担性，还有利于激励医疗机构提高服务效率和医疗质量，正成为医保管理的重要工具。
为探讨临床实践与医保管理如何更好协同、相关政策如何进一步完善优化，《中国卫生》记者对话国家卫生健康委医院管理研究所研究员董四平，为行业理顺管理现状，发现存在的问题，并提出建议与思考。
一、问题：承认局限 DRG并非十全十美
中国卫生：目前，DRG管理工具为医院发展提供了哪些助力？
董四平：在传统按项目付费方式下，医保管理部门根据医院开展项目的数量和固定价格来计算医疗费用，按报销比例为医院补偿医疗服务成本。医疗费用增幅较大，致使某些地区医保基金面临“穿底”压力。 2019年5月，国家医保局公布了DRG付费的30个试点城市名单，随后又发布了DRG付费国家试点技术规范和分组方案。目前，试点城市当地医疗费用支出得到有效控制，部分地区医保基金“穿底”降低。DRG政策的实施引导试点医院消除不合理费用，注重精细化运营管理和内部成本控制。DRG支付方式是实现医院透明化、高效率、高质量的有效路径之一，有助于打开医院这个传统意义上的“黑箱”。医保管理部门、卫生健康行政部门、医院等相关主体，可通过DRG管理工具对区域内不同医院的医疗服务进行整体评价，分析医院费用的具体流向、技术开展情况及不同医院间技术应用的差异，进行医院、科室、病种间的对比，从而客观地评价医院专科的发展情况。同时，完善的系统数据可为监管考核提供指标依据，例如DRG病组数、总权重、病例组合指数（CMI值）、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等。DRG管理工具引导区域医疗资源向更适合的医院和科室倾斜，促使医院逐步从粗放型管理转向精细化管理，对医院及专科评价由凭主观印象走向用数据说话、讲科学依据。另外，医保管理部门的监管视角回归医疗服务本质，重点对费用支付的合理性、医疗服务水平、医疗服务效率等指标进行监管考核。医保管理部门每月将监管数据反馈医院，帮助医院了解区域内每个病种诊疗的各项指标的平均水平。医院对标数据指标，考量本院医务人员的诊疗行为，应对来自区域内其他医院的同行压力。DRG管理工具通过打开医院“黑箱”，形成区域内同一病种诊疗的良性竞争，从而鼓励医院实现透明化、高效率、高质量发展。现阶段国内DRG支付方式改革往往更关注医疗服务的效率和成本控制，对医疗质量的关注程度有待提升。目前，一些地区开始在制定分组与支付标准中，将医疗质量考核结果纳入支付标准。例如今年3月《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费办法（征求意见稿）》提出，要建立医疗质量安全监管机制，医保经办机构按医疗机构DRG年度基金支付费用的3%作为质量保证金，进行年度考核清算（具体通过DRG付费协议约定）。
中国卫生：医院开展DRG管理仍存在哪些问题、误区？
董四平：DRG支付方式本身依然存在不足，并不十全十美。作为主流的支付方式，DRG/DIP（按病种分值付费）支付方式是针对急性期疾病，基于医疗过程制定的支付标准，类似于“计量计酬”和“挣工分”。在DRG实施之初，“DRG一定程度上限制了临床诊疗行为、阻碍了创新技术应用与发展”的声音确实暴露了DRG支付方式的一些缺陷和不足。医疗临床技术发展日新月异，但分组与支付标准是定期制定的，因此无法实时满足新技术、新项目的需求。对此，一些地区针对新技术、新项目对支付方式进行了改进：广东省佛山市、江苏省徐州市针对极高费用病例以及特需服务项目实施豁免支付；福建省三明市针对部分创新药品、医用耗材实行除外清单制度；浙江省针对达芬奇手术等技术实行点数补偿制度；北京市针对新药新技术推行除外支付机制等。在国家层面，《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》提出，2024年所有统筹地区开展DRG/DIP付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制，研究对创新药和先进医疗技术应用给予在DRG/DIP付费中除外支付等政策倾斜。政策的出台和各地的实践不断为支付方式打上“补丁”。从长远来看，这类问题和误区会逐步得到消除。
二、现状：DRG驱动医院提升管理能力
中国卫生：医院管理如何应对DRG带来的挑战？
董四平：公立医院现阶段面临的主要工作任务至少包括五个方面：一是实现DRG驱动的内部精细化管理，二是公立医院绩效考核指标的持续改进，三是新版等级医院评审（复评），四是临床学（专）科建设，五是智慧医院信息化建设。这些工作的落实都需要医院提升内部技术和管理水平，而内部技术和管理水平的提升又依赖于人才队伍（包括技术人才和管理人才）能力的提升。对于医院管理者来说，现阶段应该将DRG支付方式改革作为医院的重点战略工作来抓，管好自己的“钱袋子”，否则医院运营难以为继。
中国卫生：医院应该如何正确看待DRG结算的盈与亏？DRG结算如何与医院内部绩效考核挂钩？
董四平：目前一些医院将外部医保DRG结算结果和内部科室（病种）绩效分配直接挂钩，这种做法是不可取的。如何制定兼顾结算结果的绩效考核方案，考验着管理者的智慧。医保管理部门基于区域医保住院经费总预算，测算后确定病组的支付结算标准，并基于区域内所有医疗机构前3年病种平均住院医疗费用情况，按照分组规则，测算费率或点数。我国DRG支付费用标准的制定是以病种“历史费用”而不是以“真正的医疗成本”作为依据，因此支付标准并非完全合理。医院在按项目付费方式下的一些“收费大户”科室在DRG支付方式下仍然可能获得较高水平的支付，而儿科、康复科等“劳动密集型”科室因为历史收费基数较小，可能仍然不能获得体现医务人员劳务价值的支付，仍然是亏损科室。在绩效分配环节，医院管理者需要做好“二传手”，根据结算情况对绩效进行二次分配，制定符合医院实际情况的内部绩效分配方案，平衡好医保激励机制、学（专）科发展、患者需求之间的关系。具体而言，医院一是要用好DRG管理工具，结-合-医-院整体发展规划，一科一策，制定专科发展战略，协助科室做好DRG病组资源规划；二是需要根据结算结果发现并消除不合理的医疗行为，形成临床科室在本区域内的竞争力和优势地位，切实调整费用结构，降低病种成本；三是正确认识临床学（专）科因为开展新技术、新项目而产生的亏损，积极推动区域内医保除外支付机制和政策及时出台，最终促进医院良性发展。
三、建议：立足实际 推动支付方式多元化
中国卫生：您认为，理想状态下的DRG分组标准、结算标准应是什么样的？应由谁参与制定？董四平：DRG病例组合方式的基本原理是综合考量各种风险调整因素，把患者分入若干诊断相
