700+万医疗从业者，连续放弃周末二日休息，聚集在医院观看大屏或在家端着手机盯小屏，跟随线上领导、专家雪中送炭、传经送宝、慷慨激昂、欢歌笑语的节奏一起“入戏”。这是 2024年8月3日-4日，国家医保局举办病组和病种分值付费2.0版分组方案网络直播解读活动，所发生在全国各地的场景。现活动已过3日，笔者想说活动中没讲的——医保支付的底层真相、解读活动所讲的关键内容和今后医疗“真相”的美好！

一、当下医保支付底层真相

1、我国医保基金将有赤字风险。我国的医保收支结构基于代际转移支付，说白话：医保筹与支付是以新养老滚动。根据中国社会科学院社会发展战略研究院发表的论文预测结果，预计在 2026 年医保基金当年结存将首次出现缺口，到 2034 年累计结存将首次出现缺口。截至 2021 年，我国 65 岁及以上人口占比为 13.1%，与日本 1992 年的老龄化水平相当。日本仅 8 年后即 1993 年，日本城镇职工保险开始入不敷出，后续不到十年便出现穿底。

2、我国老龄化持续加深，医保基金承压上升。一是我国仅用 21 年完成轻度老龄社会到中度老龄社会的过渡，西方国家用时则超过 40-50 年，老龄化进程远快于西方国家。二是我国人均寿命延长，疾病发生率快速提升。2035 年我国人均预期寿命将达 81.3 岁，平均寿命与健康寿命差值拉长，将消耗更多医疗资源；三是人均医疗费用与医保缴费标准逐年上涨，政府支出压力提升。医保个人缴费标准由 2006 年新农合 10 元提升至 2023 年城乡居民医保个人缴费 380 元；四是昂贵医疗与药品价涨持续发酵，老龄化快速且持续加深对我国医疗保障系统提出更高的挑战。

3、防止过度医疗，缓解医保潜在压力的王道。医保基金面临的潜在压力来自：一是医保基金入口端收入增速放缓，参保人数近年出现小幅下滑，同时城乡居民医保个人缴费标准持续提升；二是医保基金出口端医患信息不对称，医保基金结算收入，占医疗收入比重超八成。在高度信息不对称的环境下，过度医疗行为容易引发费用乱象。DRG/DIP 医保支付改革的推行，旨在控制医保基金支出，缓解医保潜在压力，防止过度医疗，有效管理医保资源。

3、稳固国谈与集采地位，进一步促进医疗分级，DRG/DIP 担任重塑医保支付格局。DRG 实行收付费一体化以及打包付费，将以往医院的自费盈利转变为当下医院的成本。在医保支付标准限制下，医院的收益主要取决于其成本控制能力，患者自费项目越高，医院成本相应越高，获得医保支付的额度越低。DIP分组则结合疾病的治疗方式，较 DRG 分组更加细致。但两者的本质都是不鼓励自费，倒逼医院重新回归目录内药品，有利于增加医保以量换价的谈判筹码，稳固医保国谈与集采地位。DRG/DIP 系统引入分值概念，鼓励重症、疑难杂症在大医院就医，轻症等常见病在小医院就医，促进医疗分级。

二、DRG/DIP2.0版和医保支付一句概括：技术很权威！规则很透明、超强实操！

国家医保局医药管理司司长黄心宇说：DRG2.0版分组方案产生和调整是一项专业性技术性很强的工作。方案在高标准、高水平、高频次中完成！

所做的“三高”工作如下：

一是高标准遴选专家。参与临床论证的专家由中华医学会，中华口腔医学会负责遴选，所有专家都是经过充分考虑、综合衡量在全国专家库中遴选出来的，每个专业论证组组长均由各专业委员会副主任委员以上同志担任，组内成员都是政治素质高、专业能力强、具有临床代表性的专家，可以说队伍组成代表了业界最高水准。——专家权威

二是高水平开展论证。我们先后组织700余名专家参与了30多场临床论证会，DRG核心分组由临床专家主导，充分尊重专家意见。每个分组大类的讨论都由学会各专业组主委或副主委牵头，论证意见来自专家们丰富的理论知识和多年的临床实践，论证意见代表临床现实需要。——技术权威

三是高频次交流对话。在专家论证有了初步结果之后，我们汇集了5000多万条病例数据，有近百名统计专家对数据进行分析验证，把验证的结果与临床专家再进行高频次沟通。双方争取形成最大的共识，在这个基础上，才能形成最终的DRG2.0版分组方案。——数据权威

如何落实DRG/DIP付费，国家医保局医保中心副主任王国栋强调：建立透明而实操性强的五种支付工作机制：

一是用好特例单议机制，让广大的医疗机构在收治复杂、危难病例的时候没有后顾之忧；——技术实操

二是完善预付金机制，缓解医疗机构的运行压力；——态度实操

三是健全谈判协商机制，医疗机构参与核心要素调整过程；——过程透明

四是创新意见收集反馈机制，吸收一线医务人员意见；——参与透明

五是建立数据公开机制，用数据说话，引导医疗机构在数据中找到医保和医疗的平衡点和发展规律。——客观透明

三、今后医疗“真相”的美好

2024年6月14《经济日报》刊登的《用新技术改造提升传统产业》一文指出：就传统产业转型升级需重视新技术应用。随着数字经济时代到来，大数据、人工智能等新技术推动产业重塑，为传统产业改造提升提供了重要契机。新技术能显著推进传统产业的产品、要素、工艺、组织和市场创新，形成熊彼特创新理论的“创造性破坏”效应，改变其在需求、供给、绩效等方面的相对劣势。

套该文之说，DRG/DIP2.0版发布与实施，形成熊彼特创新理论的“创造性破坏”效应，改变其在需求、供给、绩效等方面的相对劣势。

（熊彼特创新理论是什么，请诸位去搜）

医生，奋进吧，以技术去创造美好“真相”！