7月15日，合肥市医疗保障局网站披露了一则行政处罚信息：合肥某康复医院有限公司（以下简称“该医院”）因违法违规使用医保基金被罚款262691.23元。

本来，医疗机构因为违规使用医保基金被处罚这类事已经司空见惯，然而，这一违规遭处罚事件却比较新奇，特别值得医疗机构注意！

到底是咋回事？

据合医保罚字〔2024〕第4号行政处罚决定书记载，当事人该医院主要违法事实是：当事人存在对陈某某等5名患者在院期间多日未产生任何治疗费用，故意延长患者住院天数套取DRG康复病组费用违规行为，涉及医保基金141384.57元；存在对陈某某等4名患者医保收费次数大于康复治疗单记载次数虚计费用违法违规行为，涉及医保基金2733元。以上合计违法违规使用医保基金144117.57元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第二十条之规定，根据该《条例》第三十八条、第四十条和《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十二条、第十四条、第十六条之规定，作出262691.23元罚款的行政处罚决定。

此案例的“新奇”点在哪儿？

对于“医保收费次数大于康复治疗单记载次数”判定为“虚计费用”违法违规行为，不足为奇，也没有什么值得讨论的，今天这里我们主要讨论“患者在院期间多日未产生任何治疗费用”被认定为“故意延长患者住院天数套取DRG康复病组费用”违规行为。

“新奇”点之一：违规行为为“住院多日无费用”

自从各地风起云涌地迅速按计划推开按病种付费（DRG/DIP）以来，几乎所有医疗机构和医务人员心底里都有一个很坚定的“理念”就是住院病人能不花钱就不花钱能少花钱就少花钱，因此，住院期间可能由于这样那样原因而不产生费用，似乎就是最好的样子，然而，今天遭受处罚的这一违规行为恰恰是“住院多日无费用”。

“新奇”点之二：DRG管的好细呀！

在一般人的印象里，不管是DRG，还是DIP，都是按病种付费，而按病种付费就是俗称的“病组”或“病种”打包付费，医保不应该再去管病人费用构成，更不需要管哪一天是否计费。

“新奇”点之三：DRG康复病组是咋回事？

在2019年由国家医保局印发的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》中，已经明确提出DRG付费较适用于急性住院病例，不适用于康复病例、精神类疾病、需要长期住院的病例等。在《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案1.1版本》中，康复科最常见的ADRG组是在MDCX影响健康因素及其他就医情况下的康复治疗相关组，这导致部分省市地区仍在推进康复医疗的DRG付费。

但DRG付费并不适合康复医疗，在学界几乎已是共识。

“国内外的各项研究表明，像DRG这种支付方式，主要考虑了疾病的诊断、相关的治疗，以及合并症的轻重，但它并不能反映康复医疗费用的差异。”北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳曾在接受相关媒体采访时表示。

浙江省金华市是第一批DRG支付国家试点城市，早在2016年，便开始实施“病组点数法”的DRG付费改革。根据改革方案，金华市针对住院康复护理服务设计了两种付费模式——DRG 病组付费和长期住院按床日结算。

结果不尽人意。在DRG病组中，“患者被频繁转院”现象日益凸显，引发了社会较为强烈的不满。

由此可见，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，本来就不适合“按病种”（DRG/DIP）付费，应该采用“按床日付费”。

不过，也有相关省市，对康复医疗的DRG付费进行了调整。

例如，泉州市2023年10月发布相关政策，对康复病例DRG支付标准予以规范，指出“针对康复病例的特点，对出入院科室均为康复科室、单次住院天数≥45天且正常入组的康复病例，其DRG组支付标准参照通过审核的特例单议病例，但不计入特例单议3%的占比。按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（CT08.00.002）标准，康复科室为A09.05儿童康复专业、A15.04精神康复专业、A21康复医学科和A50.15康复医学专业。”

2024年6月，广西壮族自治区医疗保障局宣布：部分康复住院病种按床日付费，并界定了康复住院按床日付费准入退出标准，参保人员在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，经综合评定，需进行康复入院治疗的患者按照评定功能障碍程度及病程，实行甲、乙、丙三级管理。

跟进康复医疗进行床日付费的还有泰州市、宣城市等，这些地区都对康复医疗按DRG付费进行了调整。

此类案例给医疗机构提了个醒

一是各级各类医疗机构一定要努力学习国家医保政策，认真领会政策设计的初衷，准确把握医保政策内涵，在地方医保行政部门制定政策过程中积极主动参与，提出好的意见建议，做医保政策谋划的积极参与者。

二是一旦医保政策出台后，就要认真学习领会，认真执行，主动适应避免受伤，做医保政策的模范执行者。

三是在模范执行过程中进一步提出改进意见建议以促进政策不断完善，越来越好，最终成为医保改革的受益者。

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