“一说扩建就心动，一提成本就头痛”，这是不少当代医院管理者们的真实写照。

“公立医院高质量发展”的指挥棒下，管理者们正在追求一种动态平衡。天平的左端是医院建设，新冠疫情前的许多年，管理者将大量砝码加注于此，“医教研协同”“学科建设”等规划推行得风生水起。但三年疫情加剧了医院的运营负担，近半数公立医院入不敷出的财务状况、医保飞检的达摩克利斯之剑，让天平右端的成本管控逐渐占据高位。

也是在此时，医院经营管理的头号军师——总会计师，加速从幕后走向台前。作为医院管理智囊团的重要人物，她们见证了中国公立医院运营环境和形势的巨大变迁。

在医院的运营管理的过程中，总会计师扮演了怎样的角色？她们的工作内容，为医院降本增效带来哪些实际成效？在总会计师眼中，公立医院运营管理还存在哪些困境？对此，“医学界智库”与多位三甲医院总会计师展开对谈。

开空调，装厕纸，
节约与便民如何抉择？

时至今日，不少人仍将总会计师视为“账房先生”，对此，欧丹解释到，过去的账房先生只负责今出纳及会计核算中最基础的工作，对应到今天，甚至连会计都算不上，更不要说总会计师还要承担的预测决策、全流程监督管理等职能。

欧丹在2021年5月被“跨医院任命”为西安市第三医院的总会计师，此前，她曾担任过西安市儿童医院经管科主任和财务部主任。

“作为经管科或财务部主任，我只是这个部门的负责人，日常工作偏向业务一端，而在身份转变为总会计师后，会更侧重于医院管理。”

“如果说以前只管一片小耕地，现在要管的是一片大田野”，欧丹以此形象作比。

她介绍道，总会计师作为国家和主管部门委任人员，首先需要对国家和主管部门负责，其次要向医院法人负责，作为财务专家帮助院长规范发展，协助医院领导做好内控体系建设及医院运营管理。

欧丹将自己日常的工作目标解构为四方面：经济活动合法合规，资产资金完全有效，成本管控逐步加强，运营效率不断提升。她认为，在这四项之中，成本和运营的推进难度相对更大。

从成本一端来看，日常管理中往往面对着控本与效益之间的矛盾。

为了实现更精细化的管理，各大医院每年都要投入很多资金做信息系统的建设。除了各医院必备的HIS（医院信息管理）、LIS（实验室信息管理）、PACS（影像系统）、HRP（资源规划）等外，现在对应到各个科室的智能化系统也层出不穷，如急诊管理系统、DRG/DIP系统、血透系统、供应室系统等等。

“这些软件的确有利于提升工作效率，保障医疗安全，但是投资额大，落地的实际效益也是无形的，这确实给领导层决策带来了困难。”欧丹说道。

除此之外，成本管控过程中，医院还面临节约与便民的矛盾抉择，欧丹向“医学界智库”举了两个例子。

“西安的四季并不分明，刚脱下棉袄，气温马上就攀升到要穿裙子了，空调常常升温之后就需要立即制冷。如果我们按照规定的月份去制冷制暖，肯定能正常控制成本，但患者对此意见比较大，就会投诉医院。”因此，医院为给患者提供适宜的温度，只能选择做“赔本的生意”，适当放宽成本管理。

但医院有时也会做一些相反决策。成立于2016年末的西安市第三医院，运行初期在所有卫生间都投放了厕纸，但经过观察后发现，被拿走的远比真正使用的多。为了减少浪费，医院管理者经过商议，停止了厕纸投放。据欧丹介绍，医院正在考虑刷二维码用纸，在便民和成本管理之间寻求一个平衡点。

“每一笔钱都要算清楚，每一分能省的钱都决不能乱花。”这是目前所有总会计师在成本、运营方面秉持的原则。据国家卫健委发布的数据，新冠疫情的第一个年头，43.5%的三级医院医疗盈余为负，而最新的“国考”数据显示，2021年全国二级公立医院有43.87%的医院出现亏损。

公立医院经营目标是达到“收支平衡”，但其长久树立的公益性质常常招来很多人的误解，认为医院降低成本是为了创收和增加利润。但事实上，如果不改变过去粗放的管理模式，医院的公益性将很难维持下去。

欧丹提到，总会计师作为精细化管理的“参谋长”，意义重大，但目前，公立医院的运营仍面对着点多面广、联动协调较困难的压力。

DRG付费改革来了，
控制药耗占比是当务之急

在被选拔为总会计师前，季花已在江苏省肿瘤医院工作了30余年，她也是该医院的第一位总会计师，她同时代表了总会计师来源的第二种渠道——内部选拔。

对于总会计师的日常工作，季花用一句话总结——“几乎全部围绕医院的精细化管理发力”。

由此，她也将成本管控摆在了优先顺位。随着DRG付费改革的推行、三级公立医院绩效考核的开展，控制药品和耗材占比成为医院的当务之急。

作为江苏省肿瘤医院土生土长的“老人”，季花熟悉医院各业务端的情况。“南京市实施DRG付费之后，医院成立了多部门联合组成的DRG工作小组，在每个月对DRG数据进行分析后，我们发现医院收支结构中的药耗占比太高，这使得医院的有效收入和医疗服务收入占比相对较低，医院的运营质量堪忧。”

在协助院领导推进医院DRG工作的过程中，总会计师全面布局，由DRG工作小组中的药学部牵头负责合理用药和辅助用药的管控，包括实施定期组织处方点评和辅助用药管控等具体措施。此外，运营管理办每个月分析各科室、各病种中的药品占比，并纳入绩效考核方案。多措并举使医院的药占比降幅明显，不到一年时间里，即从49%下降至42%，其中除了药品降价因素外，各项控费措施的落实也发挥了很大的作用。

耗材使用也出台了相应的规范举措。作为DRG工作小组成员之一的医装部，是医院耗材归口管理的职能部门，每个月将全院使用量前十的耗材品种进行分析，总会计师带领医装部和运营管理办人员和对应的科室主任进行沟通，与临床医生讨论合理使用耗材的更好举措，耗占比也纳入医院绩效考核方案中。多部门联合推进下，药耗占比、CMI值、平均住院日、以及费用消耗指数等指标的改进效果都十分明显，随着医院DRG成本的有效管控，医院从DRG实施后第一个月的亏损，到后面每月的结余额逐渐上升。

但规范过程并非一帆风顺，其间需要耐心的观念输入。季花说道：“一开始很多临床医生并不明白DRG付费的内涵，也不配合，我们就反复培训，让他们理解药品和耗材都是医院的成本，治疗方案在考虑有效性的同时，也要考虑经济性。现在，各临床科主任甚至主动邀请运营管理团队分析科室的运营指标。”

据季花介绍，医院目前的各个临床科室内部也陆续成立了DRG质控小组，在每个临床科室每个月组织的质控会议上，会把DRG工作推进过程中的问题，包括病案首页的书写质量、诊断准确率，以及用药过程中的疑难提出来，DRG工作小组成员和运营管理员都会有针对性的进行点评和辅导。

指标改进以后，医院也会给予相应的科室人员以绩效方面的激励。

作为总会计师，季花要做到人力、财务、物资、技术等医院核心资源的科学配置，更要平衡医疗和管理之间的矛盾。她认为，总会计师是院领导管理智囊团中的领头人，要有充分的政策理解力、敏锐的风险识别能力、与不同部门沟通协调的能力，以及作为管理者的组织领导能力。

谈及三十多年来财务管理工作在医院的变迁，季花的感慨颇深。从月底的一纸报表到如今各项动态化、精细化的指标数据，从别人眼中的算账先生，到现在涉及合同、绩效、成本、预算、资产、运营管理的方方面面，总会计师在公立医院的地位愈发举足轻重。

过度检查检验不可取，
医保与医疗“唇齿相依”

与“医学界智库”展开交流的第三位总会计师尼燕，目前就职于南方医科大学深圳医院，她代表着总会计师的第三种来源——外部委派。尼燕认为，相较选拔制，委派制产生的总会计师更易在日常监督和医院决策过程中保持独立性和中立性。

在尼燕眼中，总会计师是医院走向现代化管理的一个时代产物，这个角色既要懂经济，也要懂临床。

护理出身的她十分了解临床诊疗中的各项细节，在科室负责人的陪同下，她经常去到各科室实地检查，纠正医生不规范的用药或诊疗行为。

“比方说患者只想要检查是否感染乙肝病毒，这种情况下只需要采用定性的检测方法，像感染科、消化科是为了给患者提供治疗，这时才可能用到定量的乙肝五项。”尼燕举例说道。

明明可以定性的检查，偏偏要做成定量的，这即是医保飞检中专门打击的一项——“过度检查”，如发现类似行径，医院通常要面临医保部门的严厉处罚，更为“得不偿失”的是，检查复杂化的同时，医疗服务时间也相应延长了，这和医院“提质增效”的目标更是背道而驰。

尼燕曾在河南省医院担任过多年的医保办主任，交谈途中，她重点提到了医疗和医保之间的关系。

国家医保局成立的六年里，支付方式改革、药品集采、医保基金飞检等政策多管齐下，医疗与医保之间的“角力”若隐若现地浮现在水面之上。

尼燕认为，要深刻认识医保和医疗之间“唇齿相依”的关系，科室带头人的个人觉悟非常重要。在组织培训过程中，尼燕经常用通俗易懂的话语指明其中的利害关系。

“医院现在过半的收入都来自于医保基金的支付，未来这一比例可能越来越大，你把钱全用来做检查和开药，医院就没有钱给你和下面的职工发奖金了，医院自己也没法正常发展。”

晓之以理的同时，尼燕还常常“动之以情”。“医保基金是老百姓的救命钱，政府有义务替这些参保人进行监管，除医者的身份外，我们每个人也是参保者，有责任把每一笔钱花到刀刃上去，这也是在保我们和我们的家人。”

但尼燕同时提到，目前医保飞检过程中，的确存在着有待进一步明晰的“模糊”地带。全国最新的医疗服务价格项目规范还停留在2012年的版本，不少内涵项目存在歧义或是重复，像重症监护、一级护理、伤口的大小换药等等。

“很多顶尖公立医院被罚并不是有意违规，有护士长就私下向我抱怨，项目定价远远低于她的劳务成本。”据尼燕介绍，医院管理者也在和上级医保部门保持良性互动，积极反馈与协商，共同促进考核指标的科学与明确。

总结：三级公立医院全覆盖后，
总会计师权责能否对应政策要求？

2017年，原国家卫生计生委财务司曾发文，要求到2018年底全国所有三级公立医院全面落实总会计师制度。然而，现实推行似乎远比想象中艰难，这一目标如今已被推迟到了2025年。

三位总会计师均表示，设置一个名义上的“职位”并不难，“国考”的一项指标即是总会计师是否设立，但如果医院只是“为设而设”，总会计师未必能拥有实际管理权，在医院扮演的或许还是“财务科长”的小角色。

《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》中曾明确，总会计师的身份是医院领导成员，凡设立总会计师的医院不得设置与其职权重叠的副职，强调了医院总会计师岗位的唯一性，旨在确保总会计师职权落到实处，但政策在落地的过程中，还是面临诸多阻碍。

欧丹指向了公立医院领导班子的职数的客观限制。院领导职数与医院编制数成比例关系。如部分地区规定，编制数为2601-3800的机构，设置院领导7-8名。“这一条件是无法突破的，设置一个总会计师，在有些地方可能就意味着要裁撤掉一个主管后勤的副院长，目前西安在这方面做得比较灵活。”她同时表示，希望各地卫生主管部门要与组织人事部门充分沟通，不要让领导职数成为客观障碍。

欧丹还提到，部分县域的三级医院还存在财会人员综合管理能力不足的问题，难以胜任总会计师的职务要求。

总会计师季花则表示，她在同行交流过程中发现，很多医院的“一把手”已经认识到业财融合的重要性，但各省市卫生主管部门对于医院运营管理的重要性仍未形成统一认识。享有副院长的待遇，但没有真正进入领导班子的行列。“因为不是名正言顺的院领导，一些人心里面就会对你就不服，有些工作的推进就会比较困难。”

而即使总会计师列席领导班子，也不意味着享有与此相对应的决策权。

当前，我国公立医院实行党委领导下的院长负责制，重大事项都是在党委会上决议的。据尼燕介绍，不是党委委员，就意味着没有表决权，地位就得不到充分体现。在她目前的所在地深圳，大部分总会计师不是党委委员，仍无权正式参加党委会。涉及经济的重大事项，部分单位是列席参加。

“地位未得到充分体现”，这成为总会计师在发挥运营管理效能时的根源性掣肘，她们的“上位”之路还在等待拨云见日，这一命题的背面似乎映照着，公立医院走向现代化管理的道路也仍然道阻且长。

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