案情简介

县民营医院与县医疗保险服务中心（以下简称“医保中心”）签订了《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，该协议有效期1年。期满后双方未签订新协议，医保中心仍然按照原协议约定支付了该年度上半年的部分基本医疗保险基金。

下半年，市医保稽查专班对县民营医院住院病人情况进行稽查，发现该院在医保服务中存在通过挂床住院、违背医保政策减免个人费用诱导病人住院治疗、放宽标准住院等方式骗取医保基金，通过滥用抗生素、违规收费、过度检查、扩大治疗范围等方式套取医保基金，免费接送病人挂床住院等诸多问题。后市人力资源和社会保障局下发了对该院《违反医保服务协议问题处理通报》，责成县人社局终止县民营医院医保定点服务协议，停止医保服务业务，拒付稽查时20名不在院病人的住院费用；取消涉案的4名医师，2名执业助理医师，1名无证医生在全市范围内12个月的医保服务资格；将县民营医院的违法违规行为，移送司法机关对办院以来的住院情况立案调查，追回已套取的医保基金。

医保中心根据《处理通报》的要求，作出《关于停止县民营医院医保系统权限的通知》《关于取消刘某等7人医保服务资格的通报》，并将该医院涉嫌套取骗取医保基金犯罪一案向县公安局移送，3个月后立案。

医疗保险服务中心作出《关于县民营医院统计数据的说明》，统计出该医院在《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》期限年度城乡居民参保人员出院患者使用DR每人次多收24元，总计多收套取医保基金21万余元，使用彩色多普勒超声检查（每人住院超过2次并未按规定除首次外减半的）总计多收套取医保基金12万余元。

县民营医院不服医疗保险服务中心作出上述处理，认为医保稽查专班的稽查结果只是行政检查的单方观点，不能证明上诉人有违反医疗服务协议的事实，遂提起行政诉讼。

法院审理

一审法院认为，县民营医院与医疗保险服务中心签订的《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》是依据国家政策对医保定点管理的行政合同，具有行政管理的属性。县民营医院多收套取骗取医保基金数额较大，涉嫌套取骗取医保基金犯罪已移送县公安局并立案，说明其行为已严重损害了国家利益和社会公共利益，造成国家医疗保险基金流失的严重后果，医疗保险服务中心停止医院医保系统权限并取消涉案人员医保服务资格12个月，符合协议约定的单方终止或解除协议的情形，判决驳回其诉讼请求。

县民营医院不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医保骗保一般是指医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，导致欺诈骗保问题持续高发频发。

我国的基本医疗保险制度本质上是一种第三方付费制度，由医疗保险机构作为付款人代替被保险人支付因接受医疗服务产生的部分医疗费用，对医疗机构提供医疗服务消耗的资源进行经济补偿，因此除了个人账户部分明确属于个人财产之外，其余资金均在统筹范围内运行，属于统筹范围内参保群体的集体财产。医保的骗保行为，是采用欺诈的手段骗取基本医疗保险基金的资金，从而侵害了统筹范围内群众的集体财产。根据我国《社会保险法》的规定，基本医疗保险基金具有专属性，即专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用基本医疗保险基金。所以，骗保行为不仅侵害了集体的财产权，还侵害了医保资金使用的专属性。同时，骗保行为也严重影响了统筹范围内患者的医疗支出。

无论是定点医疗机构、定点药店、参保人员和医保经办人员，都可能发生骗保行为。其中骗取基金数额巨大对医疗保险影响最大的是定点医疗服务机构及其与参保人勾结，采取挂床住院,编造虚假住院的方式。骗保主要表现有三类，一是医疗机构单独所为。虚报费用，编造虚假住院、门诊特殊病有关资料等方法“骗保”；降低住院收治标准，将门诊病人按住院收治，小病大治；误导参保人员，多收费由医保买单；分解住院人次，骗取次均费用；将医保专用票据和处方有偿转让给非定点医院或药店用于“骗保”等。二是医疗机构与参保人员“合谋”。医患联手开具虚假医保支付项目；医院药店为患者虚开上下联不符的票据，多报销骗取医保基金；将普通药写成门诊特殊病用药等。三是参保人员作假。非参保人员冒名参保人员就医诊疗；患者挂名占床按医保实际住院治疗中报等。本案中的医疗机构即采取了挂床住院、违背医保政策减免个人费用诱导病人住院治疗、放宽标准住院等方式骗取医保基金。

2021年5月1日，国务院《医疗保障基金实用监督管理条例》正式施行，该条例明确规定，定点医药机构骗保情形的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。根据我国《刑法》的相关规定，医院仍可以单位犯罪的形式构成单位受贿罪、单位合同诈骗罪等刑事犯罪。并且，单位的主要领导、负责人员也可能因此被单独追究刑事责任、受到刑事处罚，本案中的医疗机构即因骗保被公安机关刑事立案。

2023年，为持续巩固医保基金监管高压态势，“零容忍”打击各种欺诈骗保行为，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部及国家卫生健康委联合发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，深化部门联动，强化保障措施，加强医保基金监督检查，重拳打击各类欺诈骗保行为，以切实维护医保基金的安全。

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