说了很多年的医务人员年薪制，最近被河北省人民政府办公厅的一纸文件又一次激惹起来，成为业界关注的热点。

特别是在当下医院亏损面越来越大，一些地方医院出现降薪，而众多医院普遍难以适应医保DRG/DIP支付制度改革的严峻形势下，提出实行书记、院长年薪制，更吸引医务人员的眼球。

无独有偶，今天（2023年6月15日）安徽省人社厅、安徽省卫健委等多部门印发了《安徽省深化公立医院薪酬制度改革实施方案》，方案提出，积极稳妥推进公立医院主要负责人年薪制。要求各级公立医院主管单位会同人力资源社会保障、财政、医保部门，根据当地经济社会发展、相当条件人员收入水平、公立医院考核评价结果、个人履职情况、职工满意度等，制定主要负责人薪酬挂钩管理办法，合理确定主要负责人年薪水平。公立医院主要负责人年薪由基本年薪、绩效年薪构成，主要负责人年薪原则上为本院职工平均薪酬水平的2—4倍。

大家普遍在想，书记、院长、医院主要负责人年薪制来了，医生年薪制还远吗？实施年薪制“钱”从哪里来？为什么年薪制只听脚步声不见人下来？目前在公立医院推行全员年薪制到底难在哪里？今天笔者就与大家聊聊。

三明医改年薪制是亮点

国家文件历次提及

说起医院“年薪制”，就无法回避三明。自2012年起，三明医改已经走过了十余年。从最初“院长目标年薪制、医生目标年薪制”，到“全员目标年薪制”，到今天实施医改再出发“六大工程”设计的“全员岗位年薪制”，三明医改进入了医改的3.0时代。毫不夸张的说，公立医院薪酬制度改革是三明医改成功的关键，也是推动三明医改走深走实的原动力。

此后，为了在全国推广三明医改经验，国家不可谓不卖力，然而真正将三明医改的核心抓住并落实到位的并不多，而对于三明医改中的“年薪制”很多地方也只是写在文件里。

早在2017年1月，中共中央组织部、原国家卫生计生委印发的《公立医院领导人员管理暂行办法》就明确要求有条件的地方，按照有关规定经批准可以对领导人员实行年薪制。

2017年7月，国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》指出，公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，可以探索实行目标年薪制和协议薪酬。

2021年6月，国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》在“改革薪酬分配制度”中进一步强调，落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，合理确定、动态调整公立医院薪酬水平，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例。建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。

在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。医院可自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用，更加注重发挥薪酬制度的保障功能。明确指出，鼓励对主要负责人实行年薪制。

2021年8月，人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局、国家中医药局联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）提出，建立健全医院主要负责人薪酬分配激励约束机制，短期激励与中长期激励相结合，注重对主要负责人的长期激励，鼓励对主要负责人实行年薪制。

2023年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》强调，建立健全适应医疗卫生行业特点的薪酬制度。全面深化公立医院薪酬制度改革。

这一系列文件都明确提出“可以对领导人员实行年薪制”、“鼓励对主要负责人实行年薪制”。

因此，河北省如今在《关于进一步完善医疗卫生服务体系实施方案的通知》中提出“深化薪酬制度改革。到2023年底，全部省直公立医院、50%的市级公立医院、50%的县（市、区）至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制，年薪由同级财政负担”并不新鲜。

但为什么会引发广泛关注呢？也许一方面与当下公立医院的生存艰难有关，另一方面是大家看到了一个具有明确实施时限和范围要求的党委书记、院长年薪制，也在幻想是不是预示着医生年薪制就会在不远处。

实施年薪制“钱”从哪里来？

人社部等五部委《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，对于公立医院薪酬制度改革“经费来源”，指导意见的表述为：各地要拓宽深化公立医院薪酬制度改革经费渠道，深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格优化、医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。落实政府投入政策。

对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。

这一段文件内容，实际上就给出了公立医院薪酬制度改革需要的“钱”有四个渠道，即向改革要、向财政要、向政策要、向内部管理要。

而这一经费来源渠道，今天印发的《安徽省深化公立医院薪酬制度改革实施方案》中也是这么表述的：拓宽经费来源渠道。按规定落实政府对公立医院的投入政策。促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格优化、医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革，动态调整医疗服务价格，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等体现技术劳务价值的收入在医疗总收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。

对因规范开展药品耗材集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不作调减。公立医院根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效支出。

与此同时，安徽《深化公立医院薪酬制度改革实施方案》中也明确，积极稳妥推进公立医院主要负责人年薪制。要求各级公立医院主管单位会同人力资源社会保障、财政、医保部门，根据当地经济社会发展、相当条件人员收入水平、公立医院考核评价结果、个人履职情况、职工满意度等，制定主要负责人薪酬挂钩管理办法，合理确定主要负责人年薪水平。公立医院主要负责人年薪由基本年薪、绩效年薪构成，主要负责人年薪原则上为本院职工平均薪酬水平的2—4倍。

公立医院其他负责人可实行年薪制，可采取设定系数等方式，合理确定其与主要负责人年薪水平的关系。主要负责人年薪水平和其他负责人范围及其年薪系数由同级公立医院管理委员会研究确定。

建立健全公立医院主要负责人薪酬激励约束机制，坚持短期与中长期激励相结合，注重长期激励。公立医院主要负责人薪酬要与考核结果、完成公益性目标任务挂钩，长期激励部分要与任期考核结果挂钩。对于仍违规新增举借长期债务的公立医院，在该新增长期债务偿还完毕前，医院领导班子成员薪酬水平不得增长。

通过年薪制让医生回归看病角色

要回答这个问题，首先要搞清楚，我们为什么要推“年薪制”。以笔者之见，我们推年薪制一是为了解决医疗卫生机构管理者和医务人员薪酬待遇过低问题，以逐步建立起符合医疗卫生行业特点的薪酬体系，实现医务人员付出与收入相称。

这一目标也是十八届三中全会决定和2016年8月全国卫生与健康大会提出来的目标；二是希望通过年薪制的实施，彻底斩断医务人员待遇与医院业务收入挂钩问题，让医生回归看病角色。

由此可见，实行年薪制出发点是好的，然而落实起来并不容易。

一是钱从哪儿来？从目前已经实施和准备实施的地方看，财政需要尽到自己的投入责任，而按照2015年国务院公立医院改革文件，财政投入要能够实现六大保障责任，但实际上距离目标，差距还比较大，何况当下政府财政更加困难。仅仅实施书记、院长年薪制，需要的资金并不多，钱不是问题，但要财政尽到六大保障责任并不容易。所以，要实现医务人员全员年薪制，更多的钱还只能向改革、政策和管理要，但目前也很难。

二是社会难认同。大家都知道，我们的公立医院是有行政级别的，书记、院长都是与医院级别一致的“官员”，是由组织部门红头文件任命的，这一点与相应级别的局长、主任一样，如果在医院当书记、院长就可以享受高出很多的“年薪”，这些局长、主任们心理能不能接受？此其一。其二，目前公立医院还存在太多问题，这些问题备受诟病，这样一个“坏孩子”却拿着“高工资”，社会能不能接受，也是问题。最近，国家医保局通报了2022年飞行检查情况，48家医疗机构（其中公立三级医院40家，民营三级医院3家，民营二级医院5家），无一例外都存在“乱收费”问题，你让社会怎么看？

三是薪酬方案难设计。既要保证薪酬制度改革不与收入挂钩，避免刺激不当，又要保证医务人员积极性，不至于实行年薪制后躺平，对于薪酬方案的设计和薪酬考核的实施都是老大难问题。

尽管《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中明确要充分落实公立医院内部分配自主权。在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。而且给公立医院薪酬制度改革提出多项选择：可继续完善岗位绩效工资制度，也可结合本单位实际，自主确定其他更加有效的分配模式。可探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。可根据不同岗位职责要求，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。

并明确建议：公立医院内部分配应充分体现医、护、技、药、管等岗位差异，兼顾不同科室之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，各地结合实际向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，努力使综合性医院儿科、产科、急诊科、感染科等紧缺专业医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平。内部分配要充分体现知识、技术、管理等要素的价值，合理拉开收入差距，避免平均主义。适当提高低年资医生的薪酬水平，统筹考虑编内外人员薪酬待遇。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

但实际上要落实好，并不容易。

当务之急：建立与按病种付费相协调的绩效薪酬体系

尽管年薪制仅仅只是薪酬制度改革的一种方式，目前除三明等很少一部分地区在实施，而更多地方也只在书记、院长等主要负责人层面尝试，但建立与按病种付费相协调的绩效管理体系却尤为重要，势在必行，刻不容缓。

由于很多医院既往实施的绩效薪酬体系是按照“收支结余”的财务管理理念建立的，在实行DRG/DIP按病种付费以后又简单改为“以DRG/DIP支付限额为标准，省下来算盈余，发工资，超出标准的科室医生承担”，这样的结果就是医生担心扣工资，过分关注患者费用，甚至在收病人前就对病人进行“筛选”，费用可能拿不下来重病人就拒收，最终导致医疗技术水平退化，复杂和疑难危重病人不能得到救治，后果相当的严重。

而DRG/DIP又是医保支付制度改革的方向，不可能走回头路。按照2021年11月国家医保局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

唯一积极主动有效的办法就是迅速建立起与按病种付费相协调的绩效管理体系。一是改变按项目付费的收支结余的“财务管理”观念。二是积极开展全员“临床路径管理”学习培训。

三是树立病种成本概念，搞清本医院收治核心病种的成本。医院财务、医务、药剂、护理、医保各部门必须拿出更多的精力，以科室为单位梳理核心病种的临床路径实施成本，与此同时规范医疗服务行为，帮助科室建立起病种成本概念，减少不合理费用。

四是建立成本效益考核评价机制。设定关键绩效指标（CPI），实施常态化的绩效考核，建立指标设定、考核实施、绩效反馈、绩效改进等一系列成本效益考核评价机制，并不与医务人员的绩效结果挂钩。

五是主动运用新机制来分析评价并持续改进临床医疗行为，向着做到规范诊疗目标持续发力，这是建立与按病种付费相协调的绩效管理体系的最终目的。特别强调，绩效考核不是为了追究责任，更不是简单一罚了之，而是为了发现问题并上下齐心共同努力改进工作，追求卓越绩效，因此实施绩效管理的核心就是主动运用新机制来分析评价并持续改进临床医疗行为。

六是切忌“矫枉过正”，防止“鞭打快牛”。尽管在推行医保支付方式改革过程中，为了有效调动医疗机构的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，政策要求健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，但作为医疗机构和医务人员也要注意不能“矫枉过正”，在“省下的就是赚到的”观念和激励机制引导下，一味追求节省，出现服务中的短斤少两，也要防止“鞭打快牛”，在控制指标调整中不断加码。

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