处罚要旨

A医院未按规定填写病历资料，未按规定为患者复制全部病历资料，并使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款、第十六条第一款、第二十四条第一款、《医疗机构管理条例》第二十八条等规定，处以警告并罚款人民币陆万伍仟伍佰元。

案情简介

因接到患者投诉A医院相关问题的信访件，执法人员依法进行调查，查明以下事实：

一、1.报告日期为2021-01-04，微生物鉴定结果为铜绿假单胞菌菌落数+++和黏质沙雷菌菌落数+++的检验报告单结果未在2021-01-04病程记录中记载；2.患者病历中2021年护理记录第4页与2021年10月1日病程记录两处对于患者胃管深度调整这一治疗情况记载显示的发生时间不一致；3.该院医生在患者刘某秀办理出院且病历被封存后，后补时间为2020-12-31 09:00的出院诊断病历资料、时间为2019-8-7 10:00补充诊断病历资料、时间为2019.8.3 10:00的补充诊断病历资料、写有上呼吸道感染的补充诊断病历资料，共三项未按规定填写病历资料的违法行为；

二、1.该院在患者刘某秀家属提出复印病历时不给复印主观病历；2.2019年5月14日为患者家属复印的病历中无2019年5月29日封存（2019.3.27-2019.4.12）的病历中时间分别是2019年4月9日9:30、9:31、9：31的三张心电图报告单，两项未按规定为患者复制全部病历资料的违法行为；

三、该院分别于不同时间6次与患者刘某秀家属封存该患者病历时存在均未按规定对封存的病历开列封存清单的违法行为；

四、该院执业范围为内科专业的执业医师韩某红嘱康复治疗技术人员为患者进行康复治疗，该院存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的违法行为。

监督意见

该医院的违法事实确凿，按照《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项、第（七）项、第（九）项、《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第一款 、参照《河北省卫生健康行政处罚裁量基准》第一章第二节第七条第一款第（一）项、第十九条第一款第（二）项第8目等规定，对医院处以警告并罚款人民币陆万伍仟伍佰元的行政处罚。

分析要点

1.关于病历书写的问题。

《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》）第十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

根据《病历书写基本规范》等规定，病历书写应注意有以下关键：（1） 病历的主体要完整；（2）采取客观描述；（3）时间和顺序要清晰；（4）用简明扼要的语言；（5）注意审查和修改，并保护患者隐私。

2.关于病历复印与封存的问题。

《条例》第二十四条规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。

病历复印必须保障信息的完整性和准确性，包括病历的所有页面和附属资料。病历封存必须保证封存盖章的真实性、安全性和不可逆性。病历封存标签上应包括封存日期、封存人员、封存地点等必要信息。在具体操作中，医护人员应了解和遵守相关的政策和规定，确保病历的复印和封存符合要求，从而确保医疗记录的安全性和可追溯性。

3.关于使用“非卫人员”的问题。

医院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作存在一系列问题，包括专业知识和技能缺乏、职责界定问题、法律法规及监管问题以及患者权益问题。依据现行法律法规，医院应当按照岗位或者业务特点，配置相应的医疗技术人员和其他医务人员，严禁将非医务人员或者非医疗技术人员安排从事医疗技术工作。为了保障患者的安全和权益，医院应该严格按照相关规定和要求，确保医疗卫生技术工作由专业人员负责，并提供相应的培训和监管。

防范要点

1.加强培训和教育。

医院应定期组织培训和教育，提高医务人员对病历书写、复印、封存等方面规范要求的认知。医务人员应了解相关的法律法规和规范性文件，理解规范要求，并熟悉正确的操作方法。

2.建立规范操作流程。

医院应制定详细的工作流程和操作规范，明确病历书写、复印、封存等方面的规定和要求。确保每位医务人员都理解操作规程，并按照规定进行工作，减少操作上的不规范行为。

3.强化内部监管。

医院应建立健全内部监管机制，加强对病历书写、复印、封存等方面的监督和检查。定期进行抽查、评估和审核，发现问题及时纠正，并给予必要的指导和培训。

4.强化风险意识和责任意识。

医院应加强医务人员的风险和责任意识培养，强调病历书写、复印、封存等方面的重要性，减少工作中的粗心大意和忽视规定的情况。医务人员应该明确自己的责任，并时刻保持警惕，遵守规范要求。

5.定期评估和监测。

医院应定期对病历书写、复印、封存等方面进行评估和监测，发现问题进行整改。可以通过召开例会、组织核查、开展内部审核等方式，及时发现和解决问题，并将纠正措施落实到位。

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