新冠疫情三年，各级医院最直接面对冲击的临床专科是呼吸与危重症医学科。用一位医保办主任的话说：“这三年，呼吸内科发展太难了！”然而疫情后，各大医院呼吸内科并没有感到轻松。

DRG对呼吸内科先天不“友好”

疫情三年让专科运营颇为艰难

DRG付费实际落地伊始，许多医院呼吸内科主任都感到不安——医保反馈的科室运营数据不那么乐观。
据某地区4家试点教学医院2022年运营数据显示，呼吸与危重症医学科的低权重（权重0.5～1.0）占比达到54.47%，权重1～2.5的病组占到39.7%，权重＞2.5的病例仅占1.84%。
浙江某三甲医院的数据显示，2020年呼吸与危重症医学科结余170余万，次均费用0.97万。2021年次均费用虽然低于上年，但低倍率达到20%左右，导致年度结算超支600余万，次均费用超支约600元。2022年的年度结算预测结果虽然向好，但仍呈负值。
浙江另一三甲医院呼吸与危重症医学科的数据显示，2021年医保结算的162个DRG组中，仅19%的病组盈余，81%的病组超支，共超支610余万元，例均超支1400余元。其中例均超支大于5000元的病组为AH19（气管切开伴呼吸机支持≥96小时或ECMO）、EJ11（呼吸系统其他手术，伴严重并发症与合并症）和ER11（呼吸系统肿瘤，伴严重并发症与合并症）。“医疗成本增加明显，医疗收入增加相对缓慢，科室运营成本增加。”该科主持工作的副主任坦陈，这些都是呼吸内科面临的客观现实。
无锡市人民医院医保办副主任马玉婷也表示：呼吸内科这三年的数据确实不大好，疾病谱偏离了原来正常运行的轨道，数据准确性不高。武汉大学中南医院病案科主任李飞也认为疫情三年，呼吸内科的病案首页数据并不能真实体现呼吸内科正常运营情况下的疾病谱。他的团队曾对湖北省疫情前两年的病案首页数据各系统疾病的主要病种进行过调研，呼吸内科排名前15位的病种主要集中在感染性疾病，按ICD-10亚目排序，依次为AECOPD、肺部感染、社区获得性肺炎（非重症）、COPD伴有急性下呼吸道感染、支气管扩张伴感染、急性支气管炎、细菌性肺炎、支气管扩展伴咯血、肺炎、慢性支气管炎急性加重期、慢性支气管炎急性加重期、重症肺炎、支气管炎、肺占位性病变、支气管哮喘（急性发作期）、右肺恶性肿瘤。
浙江省近两年数据显示，MDCE中内科病组的基准点数和地区均费都在下降，如ET2（慢性气道阻塞病）、EV19（呼吸系统症状、体征）、EX1（哮喘及喘息性支气管炎）、EX2（百日咳及急性支气管炎）、EZ1（其他呼吸系统疾患）、ES2（呼吸系统感染和炎症）、ES1（呼吸系统结核）、ET1（肺间质疾患）等。
在集采用药、控费原则引导下，内科治疗组还能进一步压缩费用空间吗？浙江大学医学院附属第二医院医保办副主任夏燕表示，临床医生对DRG认知还是有些误区，如DRG就是为了控费，病组费用控制的越低越好，病组结余越多越好，这样将会导致病组均费逐年下降。马玉婷也认为：“呼吸内科比其他科室要晚了三年才开始真正在DRG上进行管理。”对呼吸内科的问题，她坦陈：“呼吸内科收治的患者以老年患者居多，病情复杂，合并症、并发症多，纯内科治疗的疾病很多，病组设置的RW低，CMI也受影响。”
随着社会进入老龄化进程，呼吸内科收治患者中COPD、哮喘、支气管扩张等慢性疾病终末期占比不少，在平均住院日评价、非计划再住院指标评价中，难免受到政策性“扣减”。一位市级医院呼吸与危重症医学科主任表示很无奈：呼吸系统慢性疾病终末期患者病情稳定出院后，很难保证他居家治疗期间病情稳定期能维持在半个月以上，可能再次急性感染，可能家用呼吸机出了问题，甚至家里突然停电呼吸机无法工作患者也必须来住院，这些情况按照目前规定会归入“15天再入院”而扣减点数，这的确有些“不公平”。“希望医保政策能针对这类患者有些调整。”她表示。
陆军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主任宫亮也谈到了几个呼吸内科的独特现象：“肺间质疾病病组权重很低，多没有合并症，但它实际是疑难疾病；呼吸系统症状、体征的病组，这类患者往往是难以确诊的疑难疾病，需要完善许多检查，可这个病种权重非常低，这类诊断待查患者的收治问题今后怎么办，也是需要权衡考量的。”
DRG对呼吸内科不够“友好”。那么，是忍辱负重，还是主动出击？

多方举策，控本增效，呼吸内科开始行动

当DRG/DIP真正落地，临床专科必然会经历一个阵痛期，也会遇到瓶颈期，新近一些网媒的热搜文章在放大临床医生面对DRG/DIP支付改革的无奈和痛苦。但我们也看到了许多临床医师在努力适应与改变认知，一些医院的呼吸内科学科带头人在逐步厘清思路，为实现控本增效多方举策，初见成效。
据重庆市DRG试点医院的运行数据，呼吸与危重症医学科的2023年一季度CMI较2022年有所提升，低权重病组占比有所减少。曾任重庆医科大学附属第二医院病案统计科副科长的王玉廷也用数据展示了该院呼吸内科的进步：通过严格控费和临床路径管理等措施，该院呼吸内科从2021年底的最初的亏损阶段，逐步进入到略有盈余的阶段。MDCE的总结算差额，总体逐步向好，目前预估例均费用实现了盈余。
浙江大学医学院附属第四医院呼吸与危重症医学科副主任李宁教授介绍到：“实施DRG付费初期，科室遇到不少问题。通过临床医师学习掌握政策知识，准确填写病案首页、规范医疗行为、明确学科架构和重点方向，优化诊疗流程，做好病组成本核算管理等措施，2022年我们科医保结算的盈亏问题有所改善，部分既往盈亏的病组实现了盈余。”
重庆市第五人民医院呼吸与危重症医学科陆俊羽主任表示，DRG付费后，该科针对慢阻肺急性发作、哮喘急性发作、肺炎、支气管扩张、肺癌等常见疾病都纳入临床路径的管理，大多数同病组的患者基本能先给予同质化处置，再根据病情变化进行个性化调整。呼吸内科临床路径建设对DRG下提质增效很有益，有助于实现诊疗同质化和规范化。
陆军特色医学中心呼吸与危重症医学科主任何勇教授认为，介入操作对呼吸内科的发展有重要影响，必然会促使呼吸内科向“外科化”的方向去转变，引入越来越多新的治疗技术，这也将是学科发展方向之一。国家在DRG/DIP制度设计中有一系列除外机制，为新技术、新药品、新器械留足发展空间。2019年10月，国家医保局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》明确提出，“已在医保经办备案的新技术项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准”。
对于呼吸危重症患者，虽然在实际结算中大都亏损的，尽管这对专科运营有些挑战。但何勇、宫亮、李宁多位专家都表示：危重症患者要竭尽全力去救治，不忘初心，一切以患者为中心，这是一个呼吸科医师应恪守的基本原则。

医保人带一程，帮助呼吸内科走出阵痛期

在DRG/DIP付费下，医院的赢，临床专科的赢，一定在医疗品质。医保带一程，临床专科就会走得顺利一些。
在已经提前完成国家医保三年行动计划“四个全覆盖”的浙江省，浙大二院的医保数据一直名列前茅，夏燕说，他们是把政策吃透了、嚼烂了再一口一口地反哺给临床医师。
据浙江省医保局公布的数据，2021年较2020年均费下降的病组占比达70.4%，2022年均费下降病组占到90.7%，少数病组降幅达到万元以上。夏燕表示：“DRG不是把费用控的越低越好，过多的低倍率病例会严重拉低病组均费，这不是正常现象。临床医师不要总盯着标杆值一点点的去纠结，合理诊疗，提高效能，才是正道。”她在每一次会议报告中都强调：“DRG追求的是多（收治多）、快（效率佳）、好（质量好）、省（费用合理），临床医师一定要走出DRG就是单纯控费的误区。”“临床专科要直面改革，遵守规则，充分理解DRG控费与医疗安全和运营压力的矛盾，尽力救治、技术创新同时还是要坚守，在遵守规则的前提下争取应得的利益。”
夏燕介绍：2021年初，呼吸内科的运营数据显示低倍率病例超过了“警戒线”，什么原因？一番分析，主要原因为院内没有化疗药双通道外配导致的低倍率，以及集采化疗药品价格大幅度下降导致的低倍率。于是，医院对症下药：探索推进门诊化疗，在绩效政策上加以引导。采取在日间化疗中心“门住结合”两种模式共存的方式，经过一年半的实际运营，日间化疗中心收治患者增幅达297.38%，门诊化疗收治占比最高达51.83%，大大提高了服务效率，医院低倍率占比降低到2%左右。
当下呼吸内科还是有许多问题，怎么帮和带？马玉婷表示：一方面帮助医生了解如何正确填写诊断与操作；针对呼吸内科的病组数据进行对比与分析，找出哪些是因为诊断、操作填写错误而导致的超支；哪些是因为没有严格按照“四合理”原则、没有控制好成本导致的超支；如果排除了这些因素，是政策原因或分组规则导致的超支，用数据和医保经办机构协商沟通，争取政策的优化。
当呼吸内科的专家们有了强烈的改进意愿，就需要一个好的医保办团队带一程。

病案人拉一把，引导呼吸内科提升数据质量

DRG/DIP付费与病案首页数据直接相关，所以，除了医保人带一程，也需要病案人拉一把。三年多来，医院病案科逐步从幕后走到台前，下科室，解数据，析原因，提思路，拉一把临床，引导临床医师合理选择诊断与手术操作。
武汉大学中南医院病案科主任李飞认为，当下呼吸内科病案首页诊断填写上的两大类问题：一是肺炎不按病因给诊断，临床医师喜欢用重症肺炎、肺部感染、社区获得性肺炎这类病原体不明的（临床认为能表达程度更重的作为主要诊断)。二是COPD与肺部感染这类该合并的编码，病案编码员没有做合并编码合并。因为从临床诊断角度出发，医生往往并不知道需要合并，编码员在编码过程中没有校正与合并。这两类问题，必然影响DRG和DIP的正确入组，最终会影响到费用。
王玉廷则用一个案例说明了正确支气管镜下手术操作对盈亏的影响：肺炎患者行内镜下诊断治疗，临床医师将主要手术操作填写为33.2302电子气管镜检查，其他手术为33.9900支气管肺灌洗术，进入RW0.35的ES25组呼吸系统验证/感染不伴合并症或并发症。当病案编码员修正了主要手术操作为33.2403纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术后，进入EJ15呼吸系统其他手术不伴合并症或并发症组。进入不同的DRG组，权重变化，结算由超支转为盈余。
总体来说，呼吸内科的DRG破局之路可能艰辛且漫长。
2023年6月中旬，重庆市中西医结合学会、重庆市卫生健康统计信息中心共同主办的“2023第二届DRG实践促医院高质量发展论坛DRG付费与国考双重背景下呼吸内科的运营管理策略论坛”上，多位医保、病案、呼吸内科专家用数据和案例、专题讨论等，共同探讨DRG下呼吸内科如何破局的话题。
担任大会主席的陆军特色医学中心呼吸与危重症医学科主任何勇教授谈到举办这场活动的初衷是同行传经、专家解惑。但他没有想到，200余人的会场，从开场到结束，连过道都挤满了听众。“尽管当下呼吸内科的运营管理面临着诸多挑战和机遇，但大家学习的热情让我们感动，更看到了呼吸内科的希望。”
我们相信，DRG支付方式改革下，作为医院内科体系最重要的专科之一，呼吸内科必将通过提质增效，促进学科发展，实现“自在呼吸”。

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