医保基金结算清单（以下简称医保结算清单）是定点医疗机构向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。它既是规范医保结算流程、提高结算效率的基础单据，也是推进支付方式改革顺利落地的重要抓手。以DIP付费为例，结算清单编码填写质量直接决定了分组的准确性，误用无效诊断编码或手术操作编码、基本信息上传缺项等都会影响入组结果，进而导致医疗机构无法获得合理的医保支付费用。

为进一步提升医疗机构医保结算清单填写质量，笔者分析湖北省宜昌市近年来医保结算清单上传时易出现的质控问题，旨在帮助医疗机构更好地适应支付方式改革，真正实现高质量发展。

问题分析：八种常见错误

一是医保结算清单的诊断编码、手术操作编码与临床版诊断编码、手术操作编码映射不准确。目前医保部门要求上传医保结算清单时采用ICD-10医保2.0版诊断编码，若医疗机构使用的是卫生健康部门制定ICD-10国家临床版诊断代码，上传清单前需使用国家医保局发布的对应表做好一一映射，否则将影响入组结果。例如颅内血管瘤切除术，临床版诊断编码为01.5934，而医保版诊断名称和编码为脑血管瘤切除术，38.6102。

二是未能准确上传中、西医主要诊断。按照省级信息平台医疗机构接口规范，上传医保结算清单时，西医的主要诊断应上传至“出院西医诊断”的“主要诊断”，并标记一个“主诊断标志”；中医的主要诊断应上传至“出院中医诊断”的“主病”。如果误将中医诊断上传至西医诊断，又或是未给西医主要诊断标记“主诊断标志”或标记了多个“主诊断标志”，均会导致系统无法识别主诊断，病种无法入组。

三是误将不能作为主要诊断的编码作为主诊断。选择主要诊断的原则一般为消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。病案首页的主要诊断首选对患者健康危害最大的疾病，而医保结算清单则侧重关注医疗资源消耗。虽然对患者健康危害最大与消耗医疗资源最多往往呈正相关，但不意味着对医疗资源消耗最大的疾病就是对患者危害最大的疾病。以死亡患者为例，其疾病的终末情况（如呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭）并不能作为医保结算清单上的主要诊断。再如产科主要诊断原则上优先选择产科相关并发症，分娩结局Z37表达的是患者分娩情况，如单胎活产、双胎活产等，只能作为其他诊断的补充说明而非主诊断。另外个人史、家族史、中毒情况、烧伤程度等患者状态也不能作为医保结算清单的主要诊断。

四是误将院内获得的疾病作为主要诊断。院内获得疾病指疾病在医院内获得，患者入院时未携带且非本次入院时的最初目的。《医疗保障基金结算清单填写规范（修订版）》明确规定：原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。笔者在对清单核查中发现，有部分医疗机构误将院内发生的褥疮、跌倒损伤和择期手术后的并发症（出血、感染等）作为主要诊断，而将患者最初入院的治疗疾病作为了其他诊断填写。

五是诊断与性别或年龄不符。一些医疗机构因病案质控不足，部分病历存在诊断与性别不符，如女性患者出现“前列腺增生”、男性患者出现“盆腔积液”等。另外还有一些诊断与年龄有关，如“急性喘息性支气管炎”多发于2岁以前的儿童，尤以6个月内婴儿为多，若成人病历中大量出现该类诊断，或可说明医疗机构缺乏对编码内涵的质量控制。

六是大量“未特指”编码滥用。“未特指”编码是残余类目的一种，表示病因、部位、临床表现三个方面中的某一种情况无法具体说明，通常为临床表达的笼统诊断，只有当病因复杂、医疗水平不足或其他原因导致实在无法明确诊断时，编码人员才会使用。笔者在实际工作中发现，“未特指”编码在基层医疗机构大量使用，这一方面与基层诊疗水平有限、检验检查方法欠缺有关；另一方面也说明编码人员和临床医师缺乏沟通。编码人员应指导临床医师在书写诊断时尽可能完整、具体、有特异性，减少“未特指”编码的应用。以实际中出现次数较多的“未特指”诊断C34.900×001肺恶性肿瘤为例，可结合解剖学分区明确病变位置给予具体诊断，如C34.100×003左肺上叶恶性肿瘤。

七是错误上传00码（灰码）。医保诊断、手术操作编码中设置的00码（灰码）属于统计码，通常ICD-10编码最后两位是00、ICD-9编码最后三位是000的为00码（灰码）。上传医保结算清单时该部分00码为无效编码。部分使用国家临床版诊断编码的医疗机构由于在映射时未将医保00码（灰码）在病案系统中停用，进而影响了病例入组和入组准确性。

八是部分关键信息缺失影响辅助目录调校。患者年龄、出入院时间、离院方式等影响疾病严重程度的关键信息缺失，会导致部分辅助目录无法调校，影响结算分值。

优化建议：医、保双向发力

一份合格的医保结算清单不但可以压缩结算周期、提高结算效率；还可以提高医保管理绩效，保障基金合理使用。宜昌市为提升医保结算清单数据质量，在医保、医院两端同时加强管理，数据整体质量明显提高。

首先是在医保端建立医保结算清单质控系统。一是及时完成数据上传。宜昌市制定了DIP数据管理办法，要求定点医疗机构于患者出院结算后及时审核病案数据，并在7日内上传医保结算清单等数据信息，清单数据与结算数据保持一致。二是采用病案上传时（事前）和计算分值时（事后）两次校验的“双反馈”模式提升病案数据质量。湖北省建立了医保结算清单15项事前质控规则，在定点医疗机构上传病案数据时，以缺少主诊断、诊断编码中存在医保停用码、离院方式为空等为判断条件，通过系统自动校验将未通过的病案反馈给医疗机构校正。宜昌市在此基础上建立了事后质控规则3类20条，对定点医疗机构已上传的医保结算清单数据再次就是否存在不合适的主诊断、诊断与性别或年龄是否相符、手术操作是否存在停用码等问题进行判断，要求定点医疗机构在5个工作日内处置问题数据并重新上传。与此同时，在DIP系统计算分值后，对于未入组的病案信息，系统自动提示其错误原因供医疗机构校正。通过以上办法实现年终清算前问题数据100%完成质控修订。

其次在医院端严格落实医保结算清单填写规范。为提高医保结算清单填写质量，部分医疗机构引入质控软件增加规则校验，在病案首页数据采集至医保结算清单的过程中，可以自动映射编码，对于00码（灰码）和不适合做主诊断的编码进行预警提醒。宜昌市中心人民医院还构建了标准化的临床诊断管理体系，通过分析历史数据，建立医院规范性诊断库，临床医师在书写病案时只能从诊断库中选取标准化诊断，与此同时，诊断库也会根据临床医师的意见不断完善。

通过医、保两端“双保险”管理模式，宜昌市DIP数据整体质量明显提高，结算清单与结算数据匹配率从最初的不足50%提高至100%，结算清单填写合格率从不足90%提高至100%，入组率从92.95%提高至100%。以2022年为例，全市纳入DIP支付的668266例实际住院病例实现上传结算清算与结算数据100%匹配，质控合格率及入组率也均达到100%。

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