CHS-DRG 结算的适用范围

应用的业务范围：DRG 结算目前暂仅应用于参保人在 DRG付费试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用，由医疗保险经办机构按照 DRG 付费标准和当前支付政策对定点医疗机构进行结算。参保人的住院待遇按照既定政策结算和享受，暂不受DRG 结算的影响。

应用的医疗机构范围：DRG 结算细则暂只应用于开展 DRG付费试点的所有医疗机构，未开展 DRG 试点的医疗机构继续延用原有的结算方式和政策。

应用的疾病范围：DRG 付费更适用于急性期住院患者，而对住院时间过长，或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算政策的病种不适用。如精神病患者、住院时间超过 60 天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者等，一般不采用 DRG结算方式，而采用床日或单病种付费。

疾病诊断和手术操作编码版本

本次支付方式改革结算应全部使用国家医保局制订的疾病病诊断分类编码(ICD-10)和手术操作编码（ICD-9-CM3）的版本。

临床版和医保版编码库都是基于ICD-10演变而来，医保版是基于 WHO-ICD-10的最近更新版(2016版)为分类框架， 拥有更多的亚目和类目、更强的包容性，但两者仍遵循共同的分类思想和原则，且每1个编码条目均由“代码”和“名称”2个变量组成，这是不同版本编码库间映射的基础。国家医保局将医保版疾病诊断/手术操作编码标准转化成为“数据库”，嵌入国家医保局的官网，方便查询和检索，同时制定了医保版疾病诊断编码/手术操作编码与现行各个编码版本之间的映射库，便于编码接口的转化。

病案数据上传时间及结算流程

一般规定定点医疗机构在医保病人出院后（一般 3 日内）及时完成病案审核，并及时向医疗保险经办机构上传参保人住院病案首页等相关数据信息，医疗保险经办机构实时反馈 DRG 入组情况，如有异常病案，定点医疗机构可在 10 个工作日对异常病案数据信息进行修改，数据传输及修改工作须在参保人出院结算医疗费用后 10 个工作日内完成。

医保基金拨付与清算

医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度预拨、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。

（1）试点定点医疗机构实行年度预算管理，按照试点定点医疗机构近年各季费用发生规律，分配各季预算额度。

（2）医疗保险经办机构每季前两月按定点医疗机构当年月度预算额的 90%进行预拨。

（3）医疗保险经办机构每季度按照当地《基本医疗保险DRG付费考核表》，对定点医疗机构 DRG 付费运行情况进行考核。再根据考核情况，按照支付标准和细处细则对定点医疗机构的住院费用进行结算。

特殊病例基金支付费用计算方法

为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG 结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。此部分病例是医保基金监管的重点，需重点审查。具体包括：

（1）未入组病例

（2）费用极高病例

（3）费用极低病例

（4）其他特殊申请按项目付费患者（可特殊申请按项目付费结算的参保患者，仅包含以下四种情况：①急诊入院的危急症抢救患者；②已在医保经办备案的新技术项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准；③住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；④经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况）

DRG 监管考核主体和对象

考核主体

医保局和医保经办机构为考核主体，负责本地区DRG付费方式改革的运行监督，同时负责对各试点医疗卫生机构的住院病案进行阶段性审核，并根据考核办法对定点医疗机构进行阶段考核评估工作，依据考核结果拨付定点医疗机构住院补偿费用。

考核对象

各地区开展医保住院按DRG付费的定点医疗机构均作为考核对象。

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