【摘要】我院于2022年6月全省首家接受新版三甲评审并顺利通过，医院始终坚持以“医疗质量与安全”为中心，通过建立健全制度体系、流程，落实各项标准，层层督导、全员培训等措施，推动医院管理逐步走向科学化、规范化、信息化，达到了“以评促建，持续改进”的效果，推动了医院的高质量发展。现就等级医院评审的整个历程加以总结与思考，以对参与评审者提供部分思路和建议。

【关键词】等级医院评审医院管理高质量发展

医院等级评审工作是政府实施行业监管、强化医院管理的重要行政手段，是推动医院加强内涵建设、建立完善现代医院管理制度、深化医药卫生体制改革、促进医院高质量发展的重要抓手。我国开展医院评审工作距今已有35年，1989年11月，《卫生部关于实施“医院分级管理办法（试行）”的通知》印发，医院分级管理正式开启。2011年，卫生部颁布《三级综合医院评审标准（2011年版）》及其实施细则、《医院评审暂行办法》等文件，为医院质量管理实现质的飞跃创造了契机。2020年年末，国家卫生健康委发布《三级医院评审标准（2020年版）》，标志着三级医院等级评审工作翻开了新篇章，评审方式也由以往的现场检查、集中检查为主，向客观定量、现场检查、定量与定性评价相结合的思路和方向转变，整个数据检查占评审总分60%，更为强调客观数据，从数据来看医院质量和管理的持续改进，以信息化建设带动医院高质量发展。本文将以湖北省十堰市人民医院在新版评审标准下的迎评经验为例，解读评审实践要点。

          1.等级医院评审工作实践

十堰市人民医院作为秦巴山医疗卫生中心核心医院，自1996年5月成功通过国家级三级甲等综合医院评审，并在三级医院评审标准2020版湖北省实施细则实施后，通过实施梳理解读、培训与落实、冲刺迎检三个阶段，严格对照标准，坚持以问题为导向，采取多项针对性措施提升医院管理水平，于2022年5月接受复评并作为全省首家老牌三甲医院率先通过评审，同时针对不足进行持续改进，推动医院逐步建立起完善的常态化管理机制。 

1.1、建立完善的组织管理架构及奖惩机制

从新一轮三甲复评工作启动之初，即建立起以院长为主任委员、各分管院长和中层干部为成员的医院管理评审委员会负责全面统筹推进医院等级评审工作,并下设医疗质量与安全、护理质量、院感管理、药事管理与药物治疗学、病案管理、输血质量管理、医学伦理管理、生物安全管理八大委员会，各临床科室设置科室医疗质量与安全管理工作小组，实行院-部-科三级管理，制定实施方案，明确岗位职责与分工，层层签订目标责任状。此外根据评审内容组建院级质控组、医疗管理组、护理院感管理组、数据治理组四大专班15人，负责培训督导，任务分解考核，评审问题协调解决等。  

为了保证三甲复评工作顺利推进，医院发布了相关奖惩规定，对因创建工作需要的科室拨出专项经费支持，以优异成绩通过复评对全院全员按照贡献度予以奖励，尤其是对工作突出的集体和个人重奖，同时也对工作不力或者影响创建工作成效的人员进行处罚，根据其责任程度给与曝光通报批评、诫勉谈话、扣罚绩效、待岗学习、免去职务甚至解约等处罚。为评审达标奠定了坚实基础。

1.2、全面梳理条款及法律法规，严格落实全员培训

《三级医院评审标准（2020版）》以及《三级医院评审标准（2020年版）》湖北省实施细则出台后，医院立即组织学习，进一步部署三甲复评工作，院内网站专设三甲复评专栏，发布评审相关的政策文件、法律法规，细化实施细则责任分工，分解指标，对全院全员进行强化新标准的解读及培训。先后组织全院职工开展多层次培训，选派人员参加省卫健委等级医院评审专家培训班，扎实推进评审专项培训，开展全院性集中培训56场次，培训内审员和干部1088人次，确保熟知条款，吃透标准。编印我院综合医院现场评审应知应会手册、应急预案手册、规章制度、岗位说明书等学习资料，确保全院职工对岗位职责及应知应会内容熟练掌握，要求知晓率达100%。

1.3、推进信息化建设进程和数据治理工作

利用信息化手段快速准确的获取相关数据已经成为现代医院管理要求的必要条件。我院全面加强信息化平台建设，做好数据标准化工作，先后购置多套应用系统，包括电子病历系统、病案统计管理系统、等级医院评审指标系统、智慧化VTE防控系统、临床路径系统、单病种质量管理与控制系统、HRP管理系统、三级医院绩效考核系统、药师事前审方系统等，并建设医院信息集成平台及大数据治理平台，对全院各系统数据进行集中存储和管理，形成以病种为模型，以时间轴为主线的大数据仓库，真正为医院的高质量发展决策提供数据支撑。

设立大数据科负责数据核查工作，明晰数据治理和路径，按照评审标准要求建立统一的指标管理体系，结合医学逻辑精准定义指标含义和提取路径，建立有效的评审基础数据管理机制。针对评审工作提前部署，联合临床、病案、信息专家组成医院评审数据治理专班，开展数据的信息化采集、审核、数据清洗标化以及模拟核查等工作。专班先后展开41场专项培训，19场质量分析会，5次督导督办和13次模拟检查，对数据开展可溯源及痕迹自查，并定期发布各专业质控数据，做好数据分析，通过常态化动态监测协助管理部门发现问题，逐步建立数据质量提升和持续改进机制。    

1.4、完善梳理流程与诊疗工作常规

严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求规范日常诊疗行为，遵守医疗质量安全核心制度。全面梳理了本院各项医疗技术目录、抗菌药物等执业范围和授权，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点，加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善各类技术授权和动态调整管理等相应的管理制度和流程。优化航空应急救援、急诊就诊和绿色通道管理流程，完善急危重症患者的多学科协作救治机制，提升急危重症救治能力。优化完善门诊管理及质控考核制度，严格执行首诊负责制，优化门急诊诊疗工作流程、疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务流程，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，全面改善患者就医体验。强化日间医疗科室和医师审核授权管理，扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。进一步完善会诊制度，优化各类会诊的具体流程，规范会诊行为，不断提升会诊质量。进一步完善优化医疗质量安全不良事件信息采集、记录、报告及激励制度，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展患者安全专项行动。

1.5、层层督查，精准整改，持续质量改进

医疗质量与安全，是医院管理评审永恒的主题，更是公立医院高质量发展的根本所在。充分发挥院-科-级三级质控网，层层督查，精准整改并持续改进。首先院领导发挥带头作用，对各自分管工作进行培训，每周带队深入现场进行督查，发现问题现场协调解决。医院质量部定期召开三甲复评专项会议，对照标准细化分工，责任落实到人，同时，运用大数据定期对医疗质量控制指标进行公示，质量分析，从数据中发现存在的问题并予以改进，使医院管理在新标准下经历着从重数量、重效益到重质量、重安全的深刻改变。三甲评审专班定期督导检查，范围覆盖全部临床医技科室，每周专题汇报，收集需院级层面解决的问题统一进行整改，同时评选示范科室，组织全院观摩学习，针对发现问题，按照PDCA的模式制定质量持续改进计划，通报不优科室予以警示，限期整改。各职能部门在各职责范围内定期进行质量安全督导，严格各项核心制度的落实情况，深入各科室督导讲解，着力解决评审中的热点、难点和疑点问题，指导临床进行持续改进。各临床科室医疗质量与安全管理小组每月开展质控小组会议，对本专科质量安全质控指标进行监测，分析，对职能部门抽查及自查问题进行整改落实。    

1.6、后勤保障做坚实后盾

医院后勤管理是医院建设的重要组成部分，其工作水平的高低直接影响到医院的医疗质量和经济效益。我院一是加强安全教育，积极开展各项应急演练工作，提升全体员工的安全责任意识和危险处置能力；同时改造硬件设施，打造健康、绿色、舒适的医院环境，为各项医疗业务的展开提供一个良好的基础条件。二是完善社会化管理模式，对食堂、洗涤、物管等业务进行全程监管和较为完善的服务评价体系，根据员工与患者的反馈不断提升服务质量，提升员工幸福感和患者满意度。三是不断推进后勤信息化建设，建设智慧化后勤管理平台，医疗废物、医院污水监测等各种信息化系统，完善设备设施档案，实现节能降耗，充分发挥设备设施的最大效能。四是打造一支优秀的后勤技术队伍。运用大量先进的仪器设备和技术应用到后勤工作中去，应根据时代的发展不断学习新知识，掌握新技能，提高工作效率。

2.等级医院评审工作实效

2.1、核心制度得到落实，质量和安全得到保障

结合我院实际修订完善医疗质量安全十八项医疗核心制度，通过强化基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，细化患者安全目标，加强重点部门、重点环节和高风险科室的监管，对急危重、疑难患者以及存在安全隐患的患者重点关注，早期介入。加强“危急值”管理，从控制医疗缺陷人手，加强医疗不良事件预警防范措施，完善医疗安全防范机制。利用典型案例教育，引导科室逐步形成主动报告与会商机制，对出现的问题及时分析、总结、反馈，防止再次发生。近年来，我院医疗纠纷逐年下降，重大医疗事故零发生。

2.2、信息化水平不断提升

等级医院评审对促进医院信息化建设与发展起到了积极作用。自我院成立信息科以来，历经三甲创建及两轮三甲复评工作，我院目前已达到电子病历应用五级，成功通过国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等和信息科湖北省省级重点专科。同时，医院形成了以HIS、LIS、PACS、EMR为核心，远程会诊、OA、全成本核算、医院绩效管理系统、合理用药、输血管理系统、手麻系统、高低值耗材管理系统、院感系统、体检系统、静脉配置管理系统、移动护理、预算管理系统筹为辅的多套信息系统的互联互通及院内数据共享。

2.3、质控指标得到逐步提升

通过积极完善电子病历、日间手术、临床路径、单病种、VTE系统建设，对110个临床路径和51个单病种等全部实现了信息化质控管理，缩短了平均住院日，提高了医疗效率，从2019年的9.39天缩短到2023年的8.42天。日间手术占比从2019年的1.08%上升到2023年的8.46%，VTE监管从无到有，逐步完善，目前我院VTE风险评估率99.9%，中高风险患者VTE预防措施率90%以上。四级手术占比、微创手术占比逐年提升，医疗质量与安全负性指标逐年降低，手术患者并发症、非预期再手术率逐渐降低，三级公立医院绩效考核最新结果比上一年同比提升45个位次。    

2.4、管理能力更加科学

随着现代医院管理的发展，医院管理日趋精细化、科学化，基于证据的循证决策理念已深入管理各环节。从近年来三级医院绩效考核、等级医院评审、临床重点专科的评审评价均可以看到评价模式已经从以往的以现场检查、主观判断为主转变为以数据、定量的客观指标评价为主，一切以数据来说话。因此医院管理成效也由以往的主观评价转变为用指标来展现。除了传统的PDCA、品管圈、追踪方法学等管理工具的应用外，我院创新性的将MDT的模式运用到管理中来，组建医院管理MDT团队，人员涵盖质量部、医务部、装备部、药学部、医保科、卫材部、人力资源部、运营部等各大部门，制定计划，每月开展一期学科中心MDT分析大会，从经济运行、医疗质量与安全、结构优化、效能提升等八个方面，以事实为依据，以量化指标为呈现，对临床中心进行深入剖析，帮助临床找出科室发展存在的问题，并对其发展提出合理化建议。

3.对等级医院评审工作未来的思考

3.1、医疗质量与安全是永恒的主题

任何时候，医疗质量与安全都是医院管理评审永恒的主题，更是公立医院高质量发展的根本所在。因此要始终把医疗质量与安全放在首位，医疗机构要做到：

一是重视管理的科学化，运用现代化管理工具，用数据来说话，以指标的变化来体现医疗质量管理效果的精准性。二是重视专业的同质化，体现专业性。区域医疗中心同质化既是实现优质医疗服务供给的重要环节，也是实现医疗资源合理配置、缓解居民就医倾向的必然要求，而医疗技术同质是区域医疗中心项目的核心关键。三是重视执行的日常化，体现真实性。建立完善医院服务与质量的常态化管理机制，牢固树立全员的质量与安全意识，重视日常执行、及时发现问题并改进。

3.2、信息数据是战略支撑

纵观三级医院评审标准的改变，利用信息化手段快速、精准的获取相关数据是适应现代医院发展要求的必要条件。对于信息系统数据的有效提取和利用将成为今后工作的重点和难点，基于多元异构系统的临床数据中心的建立已迫在眉睫，打破数据孤岛现象，真正建立起覆盖患者生命全周期、全过程的医疗大数据库势在必行。医院信息主管部门应紧密联合全院各部门，尽早了解和掌握评审评价标准的改变，了解各部门的个体化需求，尽早实现对现有系统的再规划、再设计，再改造，以适应不断提高的医院管理和医疗服务水平的新要求。    

3.3、持续改进永远在路上

评审不是结果，不是目的，评审只是为了促进我们的医院管理工作越来好。评审工作不能一评了事，等级医院评审作为一种评价体系，其本身也应随着社会发展、医院变化的发展而改变，持续改进，应关注评审前、评审中、评审后三个阶段的医院管理。比如各级评审委员会可以采取随机抽样的方式方法，定期或者不定期的选派评审专家或工作人员赴已评医院进行暗访，建立起长效机制，保持评审的连续性和稳定性，以进一步验证条款的长期执行和落实情况。对于医院来说，则应该永葆初心，始终坚持医院的公益性，始终坚持不断提高自己的医疗技术水平和医疗服务能力，不断提高满足人民群众日益增长的多层次多样化健康新需求的能力。

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