患者都要出院了，入院记录都还没写，病程记录和手术记录空空如也……这种情况，在临床上并不少见，特别是在比较忙碌的科室，可谓是司空见惯。

但是，出了问题之后，在法律面前，忙可以成为理由吗？

案例回顾

患者男性，65岁，因“反复胸闷胸痛8小时”于2月25日至当地医院急诊就诊，心电图检查提示V1、V2导联ST段弓背抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V５、V６导联ST段呈水平型、下斜型压低；心肌酶谱示肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB均升高，医方诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，在告知风险后急诊行PCI治疗，冠状动脉造影显示：左前降支近端次全闭塞、D1开口部位90％局限性狭窄，左回旋支近端30％狭窄。术后患者进入CCU监护治疗，术后复查心肌酶谱指标较上一日下降。2月26日17:59患者第２次解大便后突感气促、呼吸困难，后抢救无效死亡。患者家属对患者死亡深感意外，予以报警，并立即对病历进行复印封存。

患方认为，医方手术的适应证掌握不严，术后护理存在过错，未尽到诊治义务。并且，患方在查阅病历时发现，医方的病历存在缺少、漏记、事后补写、缺少影像资料等不规范行为。患方遂诉至法院，要求医方承担赔偿责任。

医方认为，医方根据检查结果诊断正确，及时实施PCI手术，术后心电图和心肌酶都有好转，证明手术成功。患者死亡是因突发心脏破裂至急性心脏压塞而死亡是疾病本身的并发症所致，医方诊疗行为符合规范，不应承担赔偿责任。

法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定中心出具鉴定意见指出：

1.医方诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，医方诊断正确。

根据卫生部《临床诊疗指南心血管分册》，急性ST段抬高型心肌梗死的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院30分钟内开始溶栓或90分内开始介入治疗，以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，故支架介入属于首选治疗方案，医方在告知风险后急诊行PCI手术，符合临床诊疗规范；根据观看提供的手术影像资料，造影显示术后冠脉狭窄得到了解决，说明医方手术成功。

2.死亡原因推断为左心室破裂导致急性心脏压塞死亡。

根据患方补充提供的光盘，从公安接处警录像资料中基本能够认定，患者死亡后医方向患方提出尸体解剖的交代，鉴于患者死亡后未进行尸体解剖，确切的病理死亡原因现无法明确。根据提供的资料，患者解大便后突感气促、呼吸困难，继而迅速出现神志不清、血压下降至不能测到、心跳呼吸停止，床边Ｂ超提示心包积液，故临床推断为左心室破裂导致急性心脏压塞死亡。

3.医方存在病历书写不规范的过错。

根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，手术记录应当在术后24小时内完成，但患者死亡距离手术已远远超过24小时，在封存病历中没有手术记录，患方亦不认可手术记录的真实性。同时，医方提供的部分病历复印件与封存病历复印件对比，明显存在事后添加的内容。

4.医方术后注意事项及护理告知不足。

所有急性ST段抬高型心肌梗死患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。医方对术后注意事项及护理注意事项仅在病程记录中有所记载（病程记录不被患方认可），没有发现与患者及家属的沟通交流记录。

鉴定结论指出，患者左心室破裂导致急性心脏压塞死亡，属于自身疾病的并发症，但医方存在术后注意事项及护理告知不足，上述的不足对患者及家属对术后预防会产生一定的影响。同时根据患方提供的法庭认证意见及补充认证意见，患方对封存病历以外的手术记录、病程记录、医嘱单等均没有认可，导致鉴定人及咨询专家对医方术后的病情观察真实情况难以了解。医方上述的过错对患者死亡存在一定的法律上参与作用。鉴定人综合分析，患者死亡的根本原因是自身疾病的并发症，医方的过错对死亡具有一定的参与作用，原因力为轻微原因。

最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担10%的赔偿责任，赔偿患方各项损失26万余元。

病历书写过错各种各样，别自己给自己挖坑

虽然各个医院对于病历书写和管理都有明确的基本规范，也都很重视，比如经常会对医护的病历书写进行培训、规范，并且有着严格的病历审查、评级、管理规定等，但在实际工作中，忙碌的医生往往会忽视病历书写，特别是粗线条的外科医生。

1.病历书写不及时

《病历书写基本规范》中有明确的规定，入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；主治（或以上）医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成；因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；术后第一次病程记录于手术后即时完成；有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时书写；手术记录应当在手术完成后24小时内完成……

医疗纠纷发生后，患方往往要求封存病历，如果在封存前本应完成的病历仍未完成，在鉴定时则很容易会被视为没有采取相应措施，或者形成医方无法证明已采取适当的医疗行为。

2.病历内容不完整或缺失

导致此种情况的原因通常是医方没有按照时间节点书写病历记录、病程记录和手术记录，没有及时将知情同意书、检查报告、检验报告归档等。另外，有些医生属于病情告知而缺乏病情告知书，或者是忘记签署知情同意书，病情变化时应该写在病程记录中的内容被忽略等。此外，病历资料还可能由于医方未能好好保管而导致丢失。

除了上述原因，还有一个不常见的原因就是患方偷走或抢夺，导致病历资料缺失，医方不能完善。

3.病历书写不客观、不真实、不准确

有些医生写病历就是COPY，还有医生为了掩盖真实病情写出了“皆大欢喜”的病程记录。异常的检查结果没有记录、没有分析、没有补充诊断、没有处置意见。

最常见的病历记录是术后/检查后安返病房，患者一般状态佳未诉不适症状，结果很快患者出问题了，或者抢救后“走”了。

这种错误会让患方对医务人员的其他诊疗行为产生合理怀疑。在鉴定中，可能因此认定医务人员责任心不强，观察不到位，处置不到位等。

现实中，有些医务人员法律意识淡薄，在工作中只重视医疗，不重视病历书写，认为只要把患者治好就行了。因此在患者救治时能全力以赴、尽心竭力，却不能及时完成病历记录，最后导致纠纷处理中处于劣势。

治疗原则要牢记心中

回到本周这个心梗病例，实际上感觉还是很可惜的。医方的救治是及时有效的，本是双赢结果，但结局却是“两败俱伤”。

对于心梗救治转运过程出现的纠纷还是很常见的，医方通常都被鉴定出了一定过错。

心梗最常见的过错就是转运、过床、住院期间违反卧床休息的原则，还有没有持续吸氧、心电监护，没有提供安静休息的环境，饮食医嘱错误，护理级别错误，健康宣教不到位，护理评估错误等，这些一般治疗原则有时会被忽视，而导致被认定为医方过错。

药物治疗方面，首先常见过错就是没有按照指南的规定给予双抗治疗，另外溶栓的时机，溶栓药物剂量，溶栓后治疗，心律失常的处理，心衰的纠正等，都是常见的过错点。

对于指南的学习，使得大部分医生对于疾病的药物治疗、介入治疗、手术治疗等都比较关注。但是，对于一般治疗，并发症预防及处理可能关注得不够，或者没有将这种关注体现在医嘱单上或是病程记录中。

举例说明，心梗患者从急诊转运病房时，由于平车推不进病房，患者下床走了数步上床。数小时后，患者死亡。鉴定中，医方违反“绝对卧床”的原则，导致过错赔偿。

曾经医学院的老师在授课时就反复强调教科书上治疗原则的重要性，建议同学们即使工作数年，也要时常拿出教科书翻翻，看看那些治疗原则。在临床治疗时，治疗方案严格按照治疗原则来制订。

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