近日，陕西西安。据信用中国(陕西)消息，西安凤城医院因存在重复收费、超标准收费等违规使用医保基金的行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，被罚款计2277391.81元。

行政处罚告知书显示，西安凤城医院存在重复收费、超标准收费等违规使用医保基金的行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定。

对此，西安市医疗保障局依据《行政处罚法》第二十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《陕西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施细则(试行)》第十二条、第十四条、第十五条规定予以西安凤城医院：

1.责令定点医疗机构立即改正上述违法行为；

2.处按造成医疗保障基金损失金额1.8倍罚款，计2277391.81元的行政处罚。

民营医院为骗保重灾区，骗保行为花样百出

据天眼查，西安凤城医院成立于2012年，法定代表人为王保山，企业注册资本8000万元，是陕西天丹医药科技成员。
其官网信息介绍，西安凤城医院是一所以创伤外科为主、手足显微外科为特色的按照三级医院管理的综合医院。是国际爱婴医院，中国显微外科临床基地。批准床位900张，可开放床位1100张。

尽管该医院目前们是一所二级甲等民营医院，但也是西安经开区内服务人群较多的医院之一。

据了解，民营医院已经成为骗保重灾区，骗保行为花样百出。今年3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，公开了8起医保骗保犯罪典型案例。其中天津一家民营医院通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为，共计骗保1亿元。为公布的8起典型案例中骗保最多的案例。

2023年10月27日，重庆警方破获“3·10”专案，抓获两家民营医院犯罪嫌疑人共143人，该犯罪团伙涉嫌诈骗国家医保基金共计3.3亿元。

2022年1月28日，北京市医疗保障局公示了一则行政处罚结果，北京前海股骨头医院因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被罚款约1.4亿元。

与公立医院相比，民营医院的管理结构较为简单，内控建设经验不足，内部管理机制不健全。在医疗行业竞争激烈的背景下，民营医院自负盈亏、自我管理，面临着较大的发展困境和获利需求。由此产生的不良现象则是，为了获取利益无底线的骗保行为。

最高法明确：医院“重复收费”情节严重者，可判诈骗罪

骗保行为如何定义？根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，医疗结构骗保给出如下解释：
分解住院指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因由同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。
挂床住院是指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。
过度诊疗、过度检查是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。
分解处方是指应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分多次就诊或分多张处方完成，以收取更多服务费用的行为。《处方管理办法》第十九条规定“处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”除了《处方管理办法》规定外，一些统筹地区还有本区域的相关规定。超量开药，是指超过规定剂量开药的行为。
重复开药是指医疗服务提供方违反临床用药指南或规则，为患者开具多种药理作用相同或机制相似的药物的行为。重复收费是指医疗提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。
超标准收费是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准。
分解项目收费是指医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。
串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的行为是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院是指以减免医疗医疗保障费用、虚假宣传、免费体检或者赠送礼品、服务等方式吸引患者就医、赠药的行为。

经对裁判文书网进行案例检索，发现涉案医院采用过度医疗、挂床住院、高套床位、超限用药、串换药品、诱导就医、伪造病历等手段骗取医疗保险基金的行为，在司法实践中既有定性为合同诈骗罪的，也有定性为诈骗罪的，存在争议。

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）
全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

最高人民法院、最高人民检察院和公安部3月1日印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（下称“指导意见”）称：将加大对医保骗保的犯罪人员的财产刑力度；对部分重复收费、超标准收费、分解项目收费等更加隐蔽的医保骗保行为，以诈骗罪论处；对“职业骗保人”“幕后组织者”等犯罪分子严肃追究刑事责任。

指导意见称，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施“重复收费、超标准收费、分解项目收费”，可依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

同时，最高人民检察院在2021年10月26日发布的7起检察机关依法追诉诈骗犯罪典型案例之一，也佐证了这一类型骗保行为的定性：杨某某、黎某等3人诈骗医保基金案，争议焦点在于诈骗罪与合同诈骗罪的区别适用，其中难点是对医疗服务协议性质的准确界定。根据相关司法解释和法学理论，并结合医疗服务协议的约定内容，认定该类协议不属于平等主体之间的民事合同，而属于社会保障经办机构与医疗机构在基本医疗保险基金统筹、管理和支付过程中依法签订的行政合同。骗取医疗保险基金的行为侵害的法益并非市场经济秩序，因而不符合合同诈骗罪的构成，应当认定为诈骗罪。”

同时，也有专家认为，要严格依据诈骗罪的构成要件来认定，例如对超标准收费部分是否具有非法占有目的，是否明知故意，是否采取了“虚构事实、隐瞒真相”的诈骗手段，以及超过标准的比例大小等，综合认定。不能机械套用规定，给医疗医药行业正常发展造成障碍。

结语

近年来，随着国家和地方医保局的成立，医保基金监管迎来史上最严时期，持续掀起多次打击医疗机构骗保专项行动，除了一些民营医院被取消医保资格，主要负责人身陷囹圄。一些以往非常强势的大型公立医院也被医保处以数百万甚至上千万的罚款。所以，无论是公立医院还是民营医院，规避骗保行为势在必行。

可以预见的是，随着医保监管力度和监管水平的持续提升，医院靠骗保的发展“红利期”已经一去不复返了，取而代之的是，骗保是一条不归路，尤其是民营医疗，骗保的代价很可能是被逐出市场。

奇璞智Mall——高质量知识付费内容在线AI创作共享平台！
 

奇璞智Mall致力于打造一个开放、共享、学习的高质量知识付费内容在线AI创作分享平台，让医保卫健领域的专业知识得以轻松访问和充分传播。我们希望通过聚集优质知识付费内容，围绕医疗从业者日常工作、家庭教育、生活娱乐等方面提供多元化的交流分享服务，帮助他们不断提升专业水平和知识储备。独特的“智Mall”业务模式允许知识创作者上传原刨文档等虚拟知识产品，在享受平台充分的流量曝光和推广权益同时为知识创作者提供了一个展示自己、实现收益的机会，实现知识的最大化利用和价值转化。平台将逐步接入GPT大模型技术，基于海量的知识库资源，提供生成式问答、智能推荐、内容创作等功能，为用户提供更多AI智能化服务，让每个人都成为知识的创作者!