随着人类疾病谱的变化和医学模式的转变，以解决功能障碍为核心，提高伤、病、残人员生活质量、回归社会为宗旨的现代康复医学得到迅速发展。本文针对康复医学科疾病编码易错的几类问题，主要包括G81(偏瘫)、G82(截瘫和四肢瘫)、T09. 3(脊髓损伤，水平未特指)的错误使用，依据疾病分类规则梳理某康复重点专科医院康复医学科常见的脑卒中引起的偏瘫、脊髓损伤引起的截瘫和四肢瘫ICD-10编码查我路径，对典型错误编码案例进行剖析。

相关临床知识

瘫痪（Paralysis）是指个体随意运动功能的减低 或丧失％是神经系统常见的症状。按照瘫痪的程度分为不完全性瘫痪和完全性瘫痪；按照瘫痪的肌张力状态可分为弛缓性瘫痪（肌张力降低或缺乏） 和痉挛性瘫痪（肌张力增高）。

偏 瘫（Hemiplegia）又称为半身不遂，指的是同一侧上 下肢、面部和舌肌出现了运动功能障碍。

脊髓损伤（Spinal Cord Injury , SCI ）是指由于各种原因引起 的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下的运 动、感觉、自主神经功能障碍。脊髓损伤分为外伤性和非外伤性。颈脊髓损伤造成上肢、躯干、下肢 及盆腔脏器的功能损害时称四肢瘫；胸段以下脊髓 损伤造成躯干、下肢及盆腔脏器功能障碍而未累及 上肢时称截瘫。

 ICD-10 编码

1 脑卒中引起的偏瘫

对于脑卒中引起的偏瘫， 首先要明确具体的病因，若偏瘫为脑梗死引起，要查看其是否为近期发生，且原因和责任血管是否明确。

对于近期发生的大脑动脉血栓形成引起的脑梗死造成的偏瘫应分类于163.3,

查找路径为：

偏瘫

- 血栓形成性（近期发生）163. 3;

对于近期发生的大脑动脉栓塞形成引起的脑梗死造成的偏瘫分类于 163. 4,

查找路径为：

偏瘫

-栓子性（近期发生）163. 4。

其他情况的脑卒中引起的偏瘫，应根据肌张力的状态分类于弛缓性（松弛性）偏瘫G81. 0或痉挛性偏瘫 G81. 1,

査找路径为：

偏瘫

-松弛性G81.0,

-痉挛 性G81. 1。

实际编码工作中可通过参考病历中的布伦 斯特伦（Brunnstrom）分期和改良阿什沃思（Ashworth） 痉挛评定表鉴别偏瘫的类型。

2 脊髓损伤引起的截瘫

外伤性脊髓损伤

近期发生的创伤性脊髓损伤引起的截瘫，若由胸部脊髓震荡和水肿引起分类于S24. 0;

若由胸部脊髓其他和未特指的损伤引起分类于S24.1；

若由腰部脊髓震荡和水肿引起分类于S34. 0;

若由腰部脊髓其他和未特指的损伤引起分类于S34.1。

脊髓损伤引起的截瘫，

查找路径为：

截瘫

-创伤性（脊髓），近期发生T09.3,

核对卷 一，T09.3为脊髓损伤，水平未特指。

实际工作中病历均会记录损伤具体的水平位置，因此应编码至相应水平的脊髓损伤。

查找路径为：

损伤

-脊髓

-- 胸部S24. 1,

- -腰部S34. 1;

核对卷一，S24. 1为胸部脊髓其他和未特指的损伤，S24.0为胸部脊髓 震荡和水肿，S34. 1为腰部脊髓其他损伤，S34. 0为 部腰部脊髓震荡和水肿，因此需根据损伤原因及水平位置分类于S24.0、S24. 1、S34.0、S34. 1。水平未特指的脊髓损伤引起的分类于T09.3。

非近期发生的创伤性脊髓损伤引起的截瘫需根据肌张力的状态分类于弛缓性（松弛性）截瘫G82. 0或痉挛性截瘫G82. 1,

査找路径为：

截瘫

-松弛性G82.0,

-痉挛性G82 .1。

非外伤性脊髓损伤

对于临床常见的脊柱肿 瘤、椎管狭窄、椎间盘突出、脊髓炎、血管畸形、 感染以及脊柱脊髓先天畸形造成的脊髓损伤引起 的截瘫需根据肌张力的状态分类于弛缓性（松弛 性）截瘫G82. 0或痉挛性截瘫G82. 1。

3 脊髓损伤引起的四肢瘫

外伤性脊髓损伤

近期发生的创伤性脊髓损伤引起的四肢瘫，若由颈部脊髓震荡和水肿引起，分类于S14.0;若由颈部脊髓其他和未特指的 损伤引起，分类于S14.1。

查找路径为：

四肢瘫痪

- 创伤性

--近期发生S14. 1,核对卷一，S14. 1为颈部脊髓其他和未特指的损伤,S14. 0为颈部脊髓震荡和水肿，因此需根据损伤原因分类于S14.0或 S14. 1。

非近期发生的创伤性脊髓损伤引起的四肢瘫应分类于T91. 3。

査找路径为：

四肢瘫痪

-创伤性T91.3,

核对卷一，T91.3为脊髓损伤后遗症。

非外伤性脊髓损伤

非外伤性脊髓损伤引 起的四肢瘫需根据肌张力的状态分类于弛缓性（松 弛性）四肢瘫G82. 3或痉挛性四肢瘫G82.4,查找 路径为：四肢瘫痪-松弛性G82.3,-痉挛性G82. 4。 

案例分析

01

案例1,患者于4月前突发脑出血入院，当天行钻孔引流术，术后40天意识转轻，仍嗜睡，言语不清，右侧肢体活动不能，予以高压氧、针灸及 康复治疗，患者嗜睡状态较前好转，右侧肢体运动 功能改善。现患者右侧肢体活动不利，不能独坐， 日常生活基本依赖。今为进一步康复治疗入院。入院后神经系统检查右上肢Brunnstrom分期为3期， 右下肢Brunnstrom分期4期。

病例疾病诊断：脑出血恢复期、右侧偏瘫、高血压2级。

原错误的ICD-10 编码：G81. 9（未特指的偏瘫），修正后的ICD-10编码:G81. 1 （痉挛性偏瘫）。

编码错误分析:Brunnstrom 将脑卒中偏瘫运动功能分为6期，根据患者上肢、 手和下肢肌张力与运动模式的变化来评定其运动 功能恢复情况。Brunnstrom3期为患者可随意引起不 同程度的共同运动或其组成成分，痉挛明显，达到病程中的极值,Brunnstrom4期为分离运动进一步改善，可以完成较难的功能活动，痉挛明显减轻时， 根据Brunnstrom分期可判断该患者为痉挛性偏瘫， 而不能笼统的分类至G81.9。

02

案例2,患者于19天前不慎由约4米高的塔架 上坠下，背部着地，昏迷数分钟后清醒，醒后存在 胸痛、胸闷，胸部以下感觉及运动消失，送至医院 检查提示“胸7椎体爆裂骨折伴脱位”，对症治疗 10天后行“胸7椎体爆裂骨折复位内固定术”，术 后给予相应治疗，肢体感觉及运动功能无明显改 善，现患者为进一步康复入院治疗。入院后专科检 査双下肢关键肌肌力均为。级。病例疾病诊断：脊 髓损伤（感觉平面：T5、运动平面：T5、ASIA分级：A级）、胸7椎体爆裂骨折内固定术后、截瘫、神经 源性膀胱、神经源性直肠。
原错误的ICD-10编码：T09.3（脊髓损伤，水平未特指）、G82.2（未特指的 截瘫）

修正后的ICD-10编码：S24. 1 （胸部脊髓其 他和未特指的损伤）、G82. 0（松弛性截瘫）。

编码错误分析：该病例明确了截瘫因胸部脊髓损伤引起， 不应编至水平未特指的脊髓损伤。G82类目下注解： 本类目还可用于多编码以标明任何原因引起的这 些情况。因此应附加G82.-编码，根据患者肌力状态，截瘫属于松弛性截瘫，不应编至未特指的截瘫。

03

案例3,患者于4年前发生外伤于医院就诊， 后骨科以T4-T5椎体骨折脱位伴脊髓损伤、双下肢 截瘫收住入院，入院后行“后路骨折复位减压GSS 固定植骨术”，术后予以对症、康复治疗。现患者 双下肢感觉运动功能障碍及二便功能障碍，为继续 康复治疗入院。入院后专科检查情况提示双上肢肌 力及肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力1级。 病例疾病诊断：脊髓损伤（损伤平面：T2、ASIA分 级：A级）、截瘫、T4-T5椎体骨折脱位内固定术后、 神经源性膀胱、神经源性直肠。
原错误的ICD-10 编码：T09.3（脊髓损伤，水平未特指）、G82.2（未 特指的截瘫）

修正后的ICD-10编码：T91.3（脊髓 损伤后遗症）、G82. 0（松弛性截瘫）。

编码错误分析: 该病例损伤为陈旧性，脊髓损伤应分类于脊髓损伤后遗症，因患者肌张力较低，截瘫属于松弛性截瘫， 而不应编至未特指的截瘫。

04

案例4,患者2年前因碰撞至颈部受伤，四肢 运动及感觉障碍，送医院急行颈椎MRI提示为：颈 4-5水平脊髓损伤，入院后行“颈4-5前路减压融 合内固定术”，术后给予康复治疗。现患者核心稳 定性及生活自理方面有所提高，为进一步康复治疗 入院。入院后专科检查四肢肌张力改良Ashworth屈 肌张力3级（肌张力严重增加）。病例疾病诊断：颈 4脊髓损伤、四肢瘫、颈4、5减压融合内固定术后、 神经源性膀胱。
原错误的ICD-10编码：T09.3（脊 髓损伤，水平未特指）、G82. 5 （未特指的四肢瘫痪）

修正后的ICD-10编码：T91.3（脊髓损伤后遗症）、 G82.4（痉挛性四肢瘫痪）。

编码错误分析：该病例 损伤为陈旧性，因此脊髓损伤应分类于后遗症期。 同时应附加G82.-编码，因患者肌张力较高，四肢瘫属于痉挛性四肢瘫，而不应编至未特指的四肢瘫痪。

正确编码的措施

1  编码分类原则的掌握
编码员在日常工作中 未按照疾病分类编码要求的步骤进行査找及核对， 盲目依赖临床诊断直接在计算机疾病编码库中査 找编码。如临床医师书写“偏瘫”诊断，编码员若直接在编码库中查找其对应的编码则会归类于 G81.9分类中。编码员应熟练掌握ICD-10专业知识，在工作中要严格按照编码查找方法的3个步骤执行，在熟知相关疾病分类规则后方可运用计算机疾病编码库完成编码工作。

2 编码员医学知识提高
 编码工作对医学知识的要求很高，若没有医学知识的支撑，编码员对一 些疾病分类会靠主观臆断。瘫痪相关编码中对患者肌张力的判断是准确编码的要点，若编码员对相关 评定的参照内容不了解，即使掌握疾病分类规则也无法准确分类。这就要求编码员要不断加强相关学 科知识的汲取，不断充实相关临床医学知识，及时梳理医学知识与编码规则的交汇点，多查阅相关资料并虚心向临床医师请教，提升自身综合业务 素养。

3 临床医师诊断名称规范
临床医师由于对疾 病相关分类知识的缺乏往往无法全面的书写疾病 诊断，如将痉挛性偏瘫写为偏瘫、将颈4脊髓损伤后遗症写为颈4脊髓损伤,加之编码员未认真查阅病案，从而导致编码错误。因此，应当加强对临床 医师的培训工作，遇到问题及时与医生进行沟通反馈，使其了解疾病分类相关知识，规范临床医师诊断名称填写，为疾病编码奠定良好的基础。编码员应认真查阅病历相关记录，不能仅仅依靠医师书写的诊断给予编码，避免因临床医师病历记录清晰但 诊断书写不规范而产生的编码错误，从而提高疾病 编码数据的准确性，使其体现应有的使用价值。

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