病历书写

国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

今日话题：康复医学病历书写规范

 康复医学是一门新兴的综合学科.到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的,统一的格式.故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点.

1. 基本要求:同一般的病历.

2. 主诉:系指促使患者就诊的主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联.功能障碍多于一项者,按出现的先后次序列出以及各项功能障碍的持续时间。

3. 现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括：

（１） 引起主要功能障碍的疾病的发病情况；

（２） 主要功能障碍的特点及其发展变化情况；

（３） 与疾病相关的主要并发症；

（４） 发病后临床诊疗经过及结果；

（５） 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；

（６） 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；

（７） 患者就诊的目的

（８） 睡眠、饮食等一般情况的变化；

（９） 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录

4. 既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史，包括：①既往一般健康状况、疾病史、传染病史；②预防接种史；③手术史、外伤史、输血史；④药物过敏史等。

5. 系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行评估，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6. 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。婚育史；女性月经史。

7. 家族史：包括与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

8. 心理社会史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关心及附近医疗和福利设施等情况。

9. 体格检查：

（１） 一般查体应包括临床体格检查的全部内容。

（２） 专科检查部分应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征，包含：①脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；②运动及感觉功能；③内脏功能，膀胱与直肠功能；④神经反射；⑤活动与参与功能。专科检查与一般体格检查内容无需重复。

10. 实验室及器械检查：记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；应注明检查医院名称，检查日期及报告的编号或片号。

11. 诊断部分：应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。顺序：

（１） 病因病理诊断

主要功能障碍

次要功能障碍

主要并发症

（２） 主要并合症

脑卒中病历规范

（１） 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联

（２） 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

① 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部分、时间；

② 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食，饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗症功能障碍；

③ 功能障碍的内容、性质及程度；

④ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；

⑤ 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

⑥ 与此次发病密切相关的既往史及治疗情况。

（３） 既往史

① 重点记录可能与此次发病有关的病史；

② 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;

③ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要,要对病人重要系统的能力进行评价,特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

( 4  ).个人史及家族史:同一般临床病历,重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素;

(5).体格检查:

一般查体:应包括临床体格检查中除神经系统以外的全部内容。

专科检查：包括：①脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；②颅神经检查；③运动功能（步行功能、平衡功能、整体运动能力；PROM,改良Ashworth,MMT）;④感觉功能(浅感觉,深感觉,复合觉);⑤腱反射及阵挛;⑥病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim 、Gordon)；⑦活动与参与功能（Barthel指数）。

（6）实验室及器械检查：头颅影像学检查

 （7）诊断

①病因病理（脑梗塞/脑出血）

功能障碍1(X侧偏瘫)

功能障碍2(失语症/构音障碍/言语障碍)

功能障碍3(血管性认知障碍)

功能障碍4(脑卒中后抑郁状态)

并发症1(肩关节半脱位/痛肩/肩手综合征)

并发症2(深静脉血栓形成)

并发症3(骨质疏松症)

……………

②并合症

脑外伤病历规范

与脑卒中病历大体相同,部分内容存在差别:

（１） 现病史着重描述：

① 受伤原因及时间，头部着力部位；

② 有无头痛、呕吐及意识状态；

③ 有无抽搐、大小便失禁及五官出血；

④ 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；

⑤ 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况；

（２） 专科检查：增加精神状态、人格改变和头部外观的检查

脊髓损伤病历规范

（１） 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。

（２） 现病史：

① 造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；

② 高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折；

③ 肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；

④ 脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程和临床诊疗过程；

⑤ 二便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助, 排便频率）;

⑥ 呼吸情况及植物神经功能紊乱表现;

⑦ 功能障碍对患者以往的日常生活和社会生活方面产生的影响;

⑧ 与往诊治的情况,是否接受过康复医疗;

⑨ 与此次发病有密切关系的既往疾病史,如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。

（3）既往史：

①重点记录可能与此次发病有关的病史；

②虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;

③为了减少残疾和恢复功能训练的需要,要对病人重要系统的能力进行评价,特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统

( 4  ).个人史及家族史:同一般临床病历,重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素;

(5).体格检查:

①一般查体:包括临床体格检查中除脊柱、脊髓功能以外的全部内容。皮肤检查需描述压疮，高位颈髓损伤需描述唇色，腹部检查需注意有无粪块。

②专科检查：脊柱、球-肛门反射/肛门反射，骶部感觉和运动，运动平面和运动评分，感觉平面和感觉评分，PROM,肌张力（改良Ashworth），腱反射，阵挛，病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim 、Gordon)，ADL（Barthel指数）,情感(SDS,SAS);膀胱容量测定。

（6）实验室及器械检查：脊柱脊髓影像学检查

（7）诊断：

①病因病理[脊髓损伤(损伤平面,损伤程度)]

功能障碍1（神经源性膀胱）

功能障碍2（神经源性直肠）

功能障碍3 （自主神经过反射）

并发症1 （压疮）

并发症2 （异位骨化）

并发症3  （骨质疏松）

并发症4  （深静脉血栓形成）

并发症5   （抑郁状态）

……………

②合并症

骨关节病病历规范

（１） 骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。

（２） 骨关节病应叙述受伤原因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点，演变过程、治疗经过及效果等

（３） 疼痛应注明：①起病情况；②部位(局部疼痛、放射痛及游走性疼痛)；③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；④时间（持续性或间歇性发作等）；⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）；⑥特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重是轻，可完全缓解或呈进行性加重等）

（４） 记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料

（５） 专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等）在由医师检查

① 望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀。皮肤颜色、创面、窦道及瘢痕等

② 触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患者皮肤温度和动脉搏动。

③ 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。

④ 量诊：测量肢体的长度与周经、关节活动度、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。

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