重症医学科病历书写要点

栏目:干货技巧 来源:奇璞智 发布:2024-05-27 浏览:4 收藏

ICU是Intensive Care Unit的缩写,中文叫加强监护病房或重症监护室。2009年2月13日,当时的卫生部颁布了《重症医学科建设与管理指南》,要求二级以上医院(县市级医院)必须成立重症医学科。同时,重症医学科被批准为临床医学二级学科。这一指南的颁布实施标志着重症医学在我国正式成为一门和内科、外科、妇产科、儿科并列的独立的临床二级学科。重症医学在我国也已然成为独立于传统专科之外的新兴专业学科。

病历是医疗活动的记录,也是一种重要法律证据。现就重症医学科病历书写的要点进行介绍。

 

一、病史


(一)现病史起病的时间及缓急;对意识障碍、呼吸困难、循环衰竭、休克、外伤及手术等特点及过程应重点详细地询问描述。          

1.意识障碍:发生与变化的时间、诱因,意识障碍的程度,有无伴随发热、头痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。  

 2.呼吸困难:起病缓急、诱因,出现的时间、发作特点及受限程度,缓解方法及是否伴有喘鸣,及既往发作情况等。

3.循环衰竭:端坐呼吸,面色发绛,大汗,哮鸣音,咳粉红色泡沫痰,心悸,胸闷,胸痛等伴随症状。

4.发病以来的诊治经过,外伤、手术过程、毒物接触史,化验检查的结果及演变、影像学资料及诊断意见应详细准确记录。

(二)既往史详细询问呼吸、循环系统疾患及其治疗史,糖尿病及内分泌系统病史及用药史,详细询问外伤、手术、毒物接触史。有无结核病史和卡介苗接种史,有无过敏性疾病。有无长期服药史,服药种类、剂量等。

(三)个人史职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,居住环境及有无吸烟史(包括每日吸烟量、戒烟情况及有无被动吸烟等)。居住地、是否去过疫源地。

(四)家族史父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

 

二、体格检查 体温,呼吸,脉搏,血压,发育,体型,营养状况。


1.患者意识状态,球结膜是否充血水肿,皮肤颜色、弹性,有无皮下出血、水肿,呼吸频率、深浅、类型及体位(如端坐呼吸)。

2.头部:眼睑、结膜、眼球运动,瞳孔变化。口腔尤其应注意齿病、口腔黏膜及扁桃体大小,是否附有脓性分泌物等。

3.有无皮下结节及红斑;颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。

 4.气管的位置,有无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮 下捻发感(音)。

5.胸部 

(1)胸壁检查:包括有无胸壁静脉曲张及血流方向,局部有无压痛。两侧外形是否对称,肋间隙宽窄,有无桶状胸,有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形(脊柱前、后、侧畸形); 注意呼吸活动时胸廓活动的情况。

(2)肺部检查:应注意上下、左右、前后的对比检查。视诊:呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称,吸气性或呼气性呼吸困难。触诊:语颤强弱,有无胸膜摩擦感,有无捻发感或握雪感。叩诊:叩诊音的性质(清音、浊音、实音、过清音或鼓音)与部位,肺下界等。听诊:呼吸音性质、音调和强度,有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音,有无干、湿啰音,特别要写明啰音的部位、大小、性质,是否随深呼吸或咳嗽等动作而改变;有无胸膜摩擦音和语音传导改变。

(3)心脏:也应仔细检查和描写,包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。

(4)腹部:有无静脉曲张,有无压痛反跳痛、腹肌紧张、腹胀,肝脾触诊,墨菲征,移动性浊音,肠鸣音等。 

6.四肢浮肿、活动、骨折情况。 

7.有无病理征、脑膜刺激征等。 

     

 

三、辅助检查:根据病情需要选择。


1.实验室检查:血液(常规、生化、血气等)检查,尿检查,痰液、胸液及体液(细菌学)检查,血气、生化、电解质检查及心肌酶、淀粉酶等。  

 2.头、胸、腹部CT检查:对病变的部位、形态、性质及病变进展等做具体描述并注明日期。 

3.肺、心脏、腹部等处彩超检查。

4.其他:相关疾病的专科检查等。

 

四、初步诊断


如初步诊断为多项时,应当主次分明,诊断不明确时,应列出可能性较大的诊断。

 

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