裁判要旨

A医院在具备相应资质前就开展该诊疗项目，确有过错，应予其否定性评价。另结合A医院存在修改《入院记录》、擅自启封封存的病历、且封存的病历不完整等行为，A医院对王某兰的诊疗行为确有过错。考虑王某兰本身疾病固有风险较大，对其损害后果有一定影响，本院酌情确定A医院对王某兰的损害承担70%的赔偿责任，王某兰自行承担30%的责任。

案情简介

2011年5月30日，王某兰因头痛等病症进入A医院处住院治疗。《入院记录》记载入院诊断为：1、自发性蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤破裂出血；2、多发腔隙性脑梗。同年6月3日，A医院的医务人员将该《入院记录》做如下修改：将原《入院记录》中入院方式“××平诊”修改为”××扶送、平诊“；增加补充诊断：电解质紊乱（低钾血症），并增加了主治医生唐某甲及另一医生的签名。

2011年5月31日，A医院为王某兰行DSA全脑血管造影术。手术记录记载：余颅内血管未见明显异常，向患者家属××患者家属决定选择立即行介入弹簧圈栓塞术治疗。术后处理：立即改全麻行动脉瘤弹簧圈塞术。同日，A医院为王某兰行颅内前交通动脉瘤栓塞术，术中动脉瘤破裂出血并部分分支血管闭塞，治疗后出血停止。手术完成后，王某兰即被送往重症监护病房继续治疗。

2012年5月29日，A医院为王某兰出院诊断为：1、自发性蛛网膜下腔出血；2、前交通动脉瘤弹簧 圈栓塞术；3、多发腔隙性脑梗；4、吸入性肺炎；5、原发性高压、2级病危；6、低钾血症；7、低钠血症 ；8、泌尿性感染；9、右膝关节退性病变。因双方对过错责任及赔偿产生纠纷，王某兰未办理出院手续。

2011年6月21日，王某兰家属向A医院申请复印病历资料后，双方对病历资料进行了封存；2012年2月28日，王某兰家属再次要求复印病历资料，发现原封存的病历资料已被解封，复印后，双方再次对病历资料进行了封存，该次封存的病历资料中未包含《入院记录》、《手术记录》等材料。

法院观点

一审法院认为：本案系一起因医疗诊疗行为引起的侵权诉讼，王某兰与A医院存在医患关系，并经A医院治疗后，其伤情经鉴定后确定为三级伤残，发生了较为严重的人身损害后果。根据《侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，经审理查明，A医院确有修改《入院记录》的行为，且擅自启封双方共同封存的病历，封存的病历材料亦不完整。因此，王某兰对于病历资料的真实性提出异议，导致本案无法通过医疗过错鉴定的途径确定A医院是否存在过错。由于王某兰的住院病历、手术记录等均处于A医院保存和实际控制下，基于医患关系信息的不对等，王某兰有合理的理由怀疑病历资料的真实性，并基于此在鉴定机构退回鉴定后，不同意再以A医院提供的病历资料进行医疗过错鉴定，其要求推定A医院存在过错的主张有事实和法律依据，一审法院予以采信。但是，本案的事实经过也表明，王某兰本身的原发疾病固有风险大，对王某兰的损害后果也会产生一定的影响，从合理平衡医患关系利益的角度考虑，一审法院酌定A医院对王某兰的损害后果承担30%的赔偿责任，王某兰自行承担70%的责任。

患者王某兰对不服一审判决，上诉称：原审判决认定事实错误、适用法律不当，并提交新证据：《湖南省卫生和计划生育委员会关于“张某申请公开A医院脑血管疾病介入治疗技术资质”的答复》，拟证明被上诉人A医院为王某兰实施手术时尚不具备手术资质，王某兰手术时间为2011年5月31日下午，被上诉人获得执业许可是8月31日，违反了《医疗机构管理条例》。因为被上诉人不具备资质是导致王某兰在手术过程中脑血管破裂的主要原因，对王某兰现在的病况应承担全部责任。

二审法院认为，本案的争议焦点为：一、上诉人王某兰因本案纠纷产生的损失认定问题；二、被上诉人A医院在诊疗过程中是否存在过错及应当承担的赔偿责任。经审理，二审法院认为，一审判决认定事实部分不清，适用法律部分不当。上诉人王某兰的上诉理由部分成立。据此，依照《民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销某法院（2014）开民一初字第XX号民事判决；二、A医院自本判决生效之日起五日内赔偿王某兰各项损失761827元；三、驳回王某兰的其他诉讼请求。

分析要点

1.关于患者的损失认定问题

本案中，上诉人王某兰在被上诉人A医院就诊并行××动脉瘤弹簧圈栓塞术”，术后王某兰神志不清，肢体瘫痪等。一审法院依法委托某司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心经过鉴定后于2014年10月8日作出法医临床鉴定意见书，鉴定意见书载明：××被鉴定人王某兰…经治疗遗留有中枢性四肢瘫，综合评定为叁级伤残，长期需要护理，属完全护理依赖”。结合病历资料、鉴定意见书等证据及上诉人的诉请主张，王某兰术后确有护理需要，其需要护理的事实并不因为其未出院而有所改变，一审法院未计算王某兰从2012年5月29日至2014年10月之间的护理费，处理不当。

2.关于主治医生的手术资质问题

根据《湖南省首批允许临床应用的第二类医疗技术管理规范（试行）》规定，脑血管疾病介入治疗技术是指经血管穿刺径路进入颈动脉或椎动脉及以上的颅内外血管内实施诊断或者治疗的技术，包括脑血管瘤栓塞术等。行该类手术需从事脑血管疾病介入治疗、有五年以上神经内科、神经外科或放射介入临床诊疗工作经验，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。本院二审中，被上诉人A医院提交了执业医师证、培训合格证明、专家推荐表等证据，能够证明为王某兰行颅内前交通动脉瘤栓塞术的唐某甲医生具备手术资质及条件。

3.关于A医院的手术资质问题及其责任承担

根据《医疗技术临床应用管理办法》（2009年版），本案中的脑血管疾病介入治疗技术是第二类医疗技术。《医疗机构管理条例》第二十七条规定：××医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。”《医疗技术临床应用管理办法》第二十一条规定：医疗机构开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的医疗机构可以向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：（一）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；…（九）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。”第三十四条规定：××医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机 构方可在临床应用相应的医疗技术。”

二审法院认为，医疗技术审核管理制度是为确保医疗机构实施医疗技术的可行性、规范性，尽可能有效降低医疗技术风险，保障患者生命权、健康权、身体权的行政审批制度。医疗机构应当严格按照医疗行政主管机关审核登记的诊疗科目实施诊疗行为。本案中，被上诉人A医院具备“××介入治疗术”资质时间为2011年8月31日，滞后于其为王某兰实施手术的时间。且“××介入治疗术”系第二类治疗技术，具有一定风险性，被上诉人A医院在具备相应资质前就开展该诊疗项目，确有过错，应予其否定性评价。另结合A医院存在修改《入院记录》、擅自启封封存的病历、且封存的病历不完整等行为，A医院对王某兰的诊疗行为确有过错。考虑王某兰本身疾病固有风险较大，对其损害后果有一定影响，本院酌情确定A医院对王某兰的损害承担70%的赔偿责任，王某兰自行承担30%的责任。

防范要点

1.医院应加强临床技术应用审核及管理

（1）在开展任何诊疗项目之前，必须确保医院具备相应诊疗科目及资质，并定期对临床医生进行技术应用培训，提高医生的技术水平和合规意识。

（2）建立临床技术应用审核制度，明确审核流程、标准和责任人。确保所有新技术或新项目的临床应用都经过充分评估和审核，符合医学标准和质量要求。

（3）医院应建立技术应用数据库，记录所有已引进或升级的技术应用的详细信息，包括技术名称、适用范围、风险和注意事项等。

（4）医院应加强监管和问责机制，建立与临床医生的反馈机制，确保临床技术应用合规和医疗质量。

2.医院应严格落实手术分级管理制度

（1）按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

（2）医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

（3）医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

（4）医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

3.医院应建立严格的内部质量控制体系

（1）医院应建立健全医疗质控体系，制定质控目标，明确质控部门工作职能及责任分工。

（2）严格遵守病历管理规定，确保病历资料的完整性和准确性。不得擅自修改病历记录，也不得擅自启封封存的病历。

（3）完善医疗不良事件报告制度，定期对诊疗过程进行审查和评估，及时发现和纠正问题。

（4）实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，把握关键，加强薄弱环节质控。

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