近日笔者协同某市医保局对全市定点医疗机构进行医保结算清单考核。本次考核主要在于是否存在通过虚假、违规填报医疗保障基金结算清单获取更多医保基金补偿的行为，重点高套分值和病历规范、低套低编以及体检住院。高套分值是指医疗机构通过调整医保结算清单中疾病和（或）手术及操作编码，将低分值病例高套为高分值病例的严重违规行为。低套低编是指通过诊断低编形式，将费用偏低病例转化为正常病例。体检住院是指病例检查检验费用占总费用百分比大于百分之九十，排除放化疗病种，且患者离院方式为医嘱离院。

通过几天的现场审核，针对以上问题总结出几点经验以供参考学习。

01 偏差病例

偏差病例是指某一个病种组合病例医疗费用与上一年度同级别定点医疗机构该病种标准医疗费用相比低于50%以下或高于2倍（不同省份标准不同）,这类病例将不能正常结算。其中，低倍率病例为基层医院主要偏差原因，而费用偏高病历是二三级医院主要偏差原因。

（1）通过原始病历与上传数据分析，低倍率病历出现的主要原因为：

①治疗不足。包括患者入院后未完成既定的诊疗方案提前出院，或因病情原因中途转院等。基层医院由于诊疗能力局限性，无法完成某些疾病更深层次治疗，患者在进行初步临床评估后，通常会选择转入上级医院继续治疗，住院时间小于3天以及离院方式为转院是此类病例明显特征。医疗机构应该严格质控医保结算清单其他诊断中是否明确“未完成诊疗方案”，以及离院方式是否正确选择。

②不合理入院。患者病情不符合入院指征，可在门诊治疗的患者收治住院，实际为低标住院或体检住院，病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗，以健康查体为主要目的。包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的，如慢性胃炎；可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的门诊常见疾病、手术，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等。此类问题还涉及到“体检入院”这项本次重点考核违规行为，考核监管会予以扣罚。医保结算清单“离院方式”是判定体检入院条件之一，医疗机构应该正确解读并据实填写患者离院方式。

③分解住院。将原本应属于一次住院过程分解为两次甚至多次住院，造成费用偏低。如在15日内因同一种疾病（因突发危急重症）又入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院。

④转移费用。将住院药品、检查甚至手术操作等费用分解到门诊。

⑤低码高编。主观或客观错误选择主要诊断和手术操作，导致较低分值病种入组高分值病组。

⑥政策原因。DIP病组分值是依据既往历史数据测算，历史数据的不准确有可能导致分值的不合理。比如，某个病种的实际例均费用在4000元左右，但病种分值费用标准为10000元，这种情况会导致这个病种更容易成为低倍率。

按低倍率支付会直接影响医院的实际医保收入，且在医保智能监管下，低倍率占比指标过高属于智能审核规则筛查的重点，可能会引起医保部门的关注，以此为抓手审核医院是否存在其他医保违规行为。其次，过多的低倍率病例会拉低医院该病组的平均住院费用，甚至会拉低整个地区该病组的均费，导致地区病组权重下降，影响该病组明年的分值及点值。低倍率病例无法做到杜绝，患者因病情原因需要转院或短时间内死亡等产生的低倍率病例是正常的，是被允许的，医疗机构应该避免不合理低倍率病例的产生，加强对医疗行为的监管。

（2）通过原始病历与上传数据分析，费用偏高病例出现的主要原因为：

①操作漏填。如重症患者漏填气管插管、有创呼吸机治疗等操作，导致病例进入分值较低的病组。

②手术漏填。部分外科病例漏填主要手术，导致病例无法进入相应手术组，转而进入分值较低的传统治疗组，导致病例费用偏高。

③漏填其他诊断。DIP辅助目录对疾病严重程度进行分值校正，漏填重要其他诊断，如全身性器官衰竭，将会导致实际分值低于校正分值。

对于费用偏高病例，医疗机构应严格质控医保结算清单疾病诊断与手术操作是否漏填或漏传，部分费用过高达到高倍率病例的特殊病例可申请特病单议。

02 高套分值

高套分值是指医疗机构未按照医疗保障基金结算清单填写规范上传病案首页信息，通过低码高编、虚增或调整主要诊断、虚增手术操作等方式使病例进入分值更高病组。

（1）低码高编。主要诊断低码高编是判定高套中出现频次最高的违规行为，主要表现为：通过更改主要诊断的编码，使病例进入分值更高的分组。低码高编的两个疾病之间存在一定的关联，实际发生的疾病DIP权重分值较低，高编后上传的主要诊断DIP分值较高。例如，将腔隙性脑梗死高编成未特指脑梗死，前者分值587，后者分值723；将支原体性肺炎高编成重症肺炎，前者分值451，后者分值709。造成该类违规现象的原因是多方面的，有的是临床诊断和分类学诊断存在差异，医师不知道分类学诊断正确书写格式和要求，造成低码高编；有的是故意为之，即目的性很强地使病例进入分值更高的分组；有的是限于基层的诊疗条件和一贯的病案书写习惯，即病案书写一直都是错误的，但基层医务工作者并不知道；还有的是医疗机构无专业编码员或编码员水平有限，造成错编。

（2）虚增主要诊断。表现为虚增无诊断依据支持、未进行治疗的主要诊断或无效主要诊断。如某患者由于咳嗽咳痰入院，病案首页主要诊断为急性心肌梗死，并上传医保结算清单，而在该患者的病历中无急性心肌梗死这一疾病的确诊依据、相关费用和既往病史，这就是典型的“三无诊断”。

无效诊断的主要表现为患者因某疾病入院，却（因过失或故意）将与本次入院无关的另一种疾病列为主要诊断上传。如某患者因冠心病就医，医院却将甲状腺癌作为主要诊断上传。虽然该患者有甲状腺癌既往病史，但本次住院未发生任何与甲状腺癌相关的检查和治疗，甲状腺癌也未对冠心病的治疗产生任何有影响的预期/甲状腺癌不应成为影响DIP入组的决定性因素。

此类违规行为更多存在于民营医院和基层医院，长期对病案疏于管理是造成该类违规行为的主要原因。

（3）调整主要诊断。即无视患者诊疗过程、根据分值或均费情况调整主要诊断和其他诊断顺序。肿瘤病组为医疗机构高套分值的“重灾区”，主要诊断为肿瘤时，未做病理明确肿瘤性质与动态或未对肿瘤进行手术治疗，均被判定为高套分值。本次考核中，绝大多数医疗机构存在人为调整肿瘤诊断顺序来使病例进入肿瘤病组的行为。出现这一行为的主要原因是医疗机构对于肿瘤主要诊断选择原则不够明确，应加强主要诊断选择原则的培训。

（4）虚增手术操作。研究近两年发布的分值库可以看出外科分值有如下共同规律：使用腔镜的微创手术分值高于传统手术分值，多个手术分值高于单一手术分值，治疗性手术分值高于探查性手术的分值。因此，个别医疗机构存在虚增手术或调整手术难度的情况，例如，将阑尾切除术调整成腹腔镜下阑尾切除术，前者分值663，后者分值1114；将腹腔镜下阑尾切除术虚增为腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松解术+腹腔冲洗检查，前者分值1114，后者分值1519。考核时通过核对病案中手术记录来进行违规行为判定，故而对于手术记录书写要求更为严格，不能准确描述手术过程及术式将可能被判定为虚增，医疗机构应加强对于手术记录的质控。

（5）虚增耗材数量或高套耗材种类。外科手术必然涉及手术耗材，而医用耗材的使用类型和数量，同样能够影响DIP入组，通过虚增医用耗材数量亦可以达到高套分值的目的。如植入单根导管虚增为两根导管，使用导管的数量不同，相应的DIP分值不同。在实现病组高套的同时，又向参保人员多收取了虚增的耗材的费用，实现了“一次手术、两次套取”。又如，对于骨折，使用螺钉内与使用髓内针DIP入组不同，分值不同，部分医疗机构出现安装的是价格和分值较低的螺钉，而在医保结算清单中上传的是价格和分值较高的髓内针。在串换耗材的同时也实现了DIP分值的高套，实现“一个耗材、两次套取”。

03 诊断不规范

本次考核新增“诊断规范性”这一违规行为，针对笼统诊断、矛盾诊断、和手术不一致诊断、不符合编码规则诊断等进行扣罚。

（1）笼统诊断即“大帽子诊断”，是指一个诊断大类中包含了许多其他的疾病诊断，一般不作为主要诊断，如肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、缺血性脑血管病、糖尿病、急性冠脉综合症等。对于基层医院而言，受制于设备条件和技术水平，诊疗能力存在局限性，无法明确诊断，导致笼统诊断存在。而对于二三级医院，相应的质控体系缺失是该类诊断存在的主要原因，编码员很难干预临床医生行为，尤其在支付方式引导下，病种分值成为决定诊断的更重要因素。

（2）矛盾诊断即为主要诊断和其他诊断相矛盾，或诊断与性别矛盾。如主要诊断为糖尿病不伴有并发症，其他诊断为糖尿病伴有并发症。出现此类问题的主要原因是医保结算清单无专业编码人员审核，尤其在基层医院中尤为普遍。

（3）一般情况下患者入院接受手术和介入治疗，都是针对主要疾病而进行的，主要诊断与手术操作编码的不一致性会被判定为诊断不规范，进行扣罚。其次，主要诊断与手术操作不一致容易导致病例无法进入核心病种，转而进入分值偏差较大的综合病种。

（4）不符合编码规则诊断

此次考核发现诸多不符合编码规则的诊断，共性问题列举如下：

①术后患者的主要诊断。再入院的手术患者主要诊断为××术后，未根据患者具体住院目的书写。如主要诊断为结肠息肉术后，患者住院主要治疗不完全性肠梗阻，应选择不完全性肠梗阻为主要诊断，结肠息肉术后为其他诊断。

②合并编码。当出现两种疾病存在因果关系时，应考虑进行联合编码说明情况。但日常工作中临床医生缺少分析，编码人员不注重合并编码，这就使得主要诊断未能准确地符合患者的疾病实际。举例：如“急性阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎”应合并编码为“急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎”，“胆囊结石、慢性胆囊炎”应合并编码为“慢性胆囊炎合并胆囊结石”等。这种情况将导致入组过程中未能表现该病例的复杂程度，进而所入的病种不能反映诊疗实际。

③后遗症编码。后遗症是疾病或受伤急性期终止后的晚期效应，换句话说就是在疾病治愈后仍然存在的一些症状或并发症，在医疗过程中，后遗症的编码通常以疾病本身为主要编码，后遗症则作为附加编码。如脑梗死后遗症患者入院治疗语言障碍或偏瘫、肌肉无力，需要把具体的后遗症表现作为主要编码进行填报，肢体功能康复为主要方向的，可以考虑偏瘫作为主要诊断编码；语言训练为主的，可以考虑把语言障碍作为主要诊断，脑梗死后遗症作为其他诊断。

④终末状态作为主要诊断。死亡患者的诊断分为导致死亡的疾病以及导致死亡的原因，导致死亡的疾病作为主要诊断，导致死亡的原因作为其他诊断。呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭（MODS）为终末临终状态时不能作为主要诊断，例如：急性广泛前壁心肌梗死患者，并发心源性休克死亡，应将急性广泛前壁心肌梗死作为主要诊断，心源性休克作为其他诊断。

考核心得

1.持续加强培训

加强病案首页规范填写培训，加强DIP认识层面的培训。在多种会议场合宣讲DIP付费政策、动态，普及DIP与病案首页的关系，使临床科室理解医保付费方式正在转变，从思想意识领域提升对病案首页填写的重视。

2.开展专项质控

将主要诊断和主要手术的填写列入重点质控项目，制定规范性文件，开展专项检查，将漏填错填列为病案质量单项否决，并予以扣罚。将疾病诊断与手术操作编码作为月度质控简报重点考核项目，并优化质控流程，逐步建立完善的病案首页疾病诊断与手术操作质控体系，持续改进底层数据质量。

3.构建医院行政管理MDT

建立与DIP付费相适应的管理组织，设置医保编码专员进行医保结算清单的质控与审核，确保结算数据准确及时上传，保障DIP月度结算顺利进行。同时要加强物价管理，严格按照医疗收费政策规定，规范医疗服务行为和合理收费

4.开展成本核算

成本是医院精益运营管理之“本”，DIP付费是基于病种付费，需要开展DIP病种成本核算，只有算清账，才能为成本控制提供数据支持。

5.推进智能化建设

依靠人工审核，只能实现部分病例的抽查核实，无法短时间完成数据精细审核的需求。只有通过智能系统审核，完善相关规则，才能实现“事前控制”，在“山雨欲来”之时，提升本院医保结算清单智能审核的能力，以适应DIP下医保对于各项违规行为的监管，同时发挥三级公立医院在医保支付方式改革中的引领作用。