DRG盈亏案例解析②丨疾病状态对费用的影响在哪里

健康报 中国卫生杂志 2024年06月26日 11:25 北京

案例一 疾病复发合并症种类多

65岁女性患者，确诊患多发性骨髓瘤多年。确诊时，医院予硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松治疗。2017年7月，医院行自体造血干细胞移植术，之后予硼替佐米+沙利度胺维持治疗。2020年5月，患者病情复发，医院予来那度胺+地塞米松治疗，随后病情得到缓解。2021年7月，医院诊断其患动眼神经麻痹，考虑浆细胞瘤累及中枢可能性大，予达雷妥尤单抗联合泊马度胺治疗。治疗过程中，患者骨折，并多次出现血细胞下降、肺部感染等情况。医院予支具固定、调整剂量、暂停用药、抗感染、促造血、输血等措施。

2021年，患者因病情复发，来到北京大学人-民-医-院，被收入院。

【本次住院情况】

2021年11月11日，患者入院。11月12日，科室行骨髓穿刺检查。

2021年11月21日，科室为患者输注其自备药物达雷妥尤单抗，并应用马来酸阿伐曲泊帕等药物；后续予多次输注红细胞及血小板，并予抗感染、促造血等支持治疗。

2021年11月30日，患者病情好转出院。

【临床诊断】

此次入院，主要诊断为“多发性骨髓瘤；髓外浆细胞瘤”。其他诊断为“药物性血小板减少症；肱骨骨折；万古霉素治疗无效或不能耐受的重症感染；肺炎；高血压病（2级，极高危）；高尿酸血症；肾功能不全；重度骨质疏松；自体造血干细胞移植术后”。

患者接受积极药物治疗，但由于骨髓外侵犯、染色体核型复杂、细胞遗传学高危、并发症较多，疾病侵袭性极强，预后不佳，治疗强度大，花费较高。本次住院，医院予药物控制，患者短暂好转出院。

【随访和结局】

患者住院共计20天，住院总费用为56778.85元，症状好转后出院。医保DRG（疾病诊断相关分组）结算病组为“RB21-淋巴瘤、多发骨髓瘤化学治疗和（或）其他治疗，伴严重并发症或合并症”，医保支付标准为21816元，医院结算亏损。

治疗期间，患者出现骨髓抑制、感染等不良反应，对症支持治疗后好转。

【讨论】

该病例中的患者确诊患多发性骨髓瘤，复发后合并血小板减少、感染等。医院征得患者及家属同意后，应用自费药物马来酸阿伐曲泊帕。使用该药后，患者血小板减少症状好转，但这增加了住院费用，造成医保结算亏损。

骨髓瘤是一种不可治愈性疾病。随着新型治疗药物不断问世及检测手段不断升级，对多发性骨髓瘤的诊断和治疗能力显著提高。尽管患者接受治疗后疾病控制期延长，但几乎所有患者都会复发。复发后的合并症种类繁多，绝大部分患者都需再次接受治疗。治疗药物的多样化以及疾病特点给医保管理带来很大困难。虽然此类患者医保结算入组均为“淋巴瘤、多发骨髓瘤化学治疗和（或）其他治疗，伴严重并发症或合并症”，但是不同患者合并症发生情况不同，这导致个体治疗费用差异较大。比如，该患者因疾病复发，出现血小板减少、感染等，所使用的药品费用较高，这成为导致结算亏损的因素之一。

（北京大学人-民-医-院刘扬整理）

案例二 规律复诊接受常规治疗

64岁女性患者，确诊患弥漫大B细胞淋巴瘤5个月余，为求规律化疗，来到北京医院，被收入院。

【本次住院情况】

2022年4月21日，患者入院。

2022年4月22日，患者接受R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）化疗及预防感染、水化、护胃、止吐等治疗。

2022年4月24日，患者出院。

【临床诊断】

对于淋巴结肿大的诊断和鉴别诊断需要明确的病理结果。患者首次活检通过淋巴结穿刺未能明确，再次通过淋巴结切除活检明确诊断。

此次入院，主要诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤；恶性肿瘤维持性化学治疗”。其他诊断为“胃食管反流；低钾血症；焦虑状态”。

患者本次病情好转出院，但长期预后差。

【随访和结局】

患者住院共计3天，住院总费用为16379.95元，病情好转后出院。医保DRG结算病组为“RB25，恶性增生性疾患的其他治疗，不伴严重并发症和合并症”，医保支付标准为16963元，医院结算盈余。

患者自2022年1月19日开始接受规律化疗。医院在治疗全过程中均进行复诊评估，治疗前进行对疾病危险度和受累范围的评估，治疗中期及治疗结束后进行疗效评估，期间还对患者对治疗的耐受性及不良反应进行多次评估。

目前，患者合并胃食管反流、低钾血症、情绪异常均得到处理，未发生严重不良事件。治疗中期疗效评估为完全缓解。

【讨论】

该患者所患的弥漫大B细胞淋巴瘤系临床常见疾病。患者住院属于规律复诊治疗流程，此类患者是常规临床诊疗工作