【目的】

通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。

【主要措施】

（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。

（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。

（三）完善关键流程、转科患者交接的身份识别措施和登记制度。

（四）在诊疗活动中，严格执行查对制度，采用反问时查对方法，确保对正确患者实施正确操作。

（五）提倡使用“手腕带”作为识别患者身份的标识。

【目的】

用药安全是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节、各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。

【主要措施】

（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

（二）加强各种药品管理 ，注射药与口服药，内服药与外用药应严格分开放置。

（三）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

（四）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

（五）控制静脉输注滴速、预防输液反应，特殊用药严格交接班。

（六）病区应建立药物使用后不良反应的观察及上报制度，人人知晓。

（七）发挥药师指导临床合理用药的作用。

（八）合理使用抗菌药物，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

（九）有高警示药品管理制度

（十）用药安全应认真做到“五准确 ”药名准确、病人准确、剂量准确、途径准确、时间准确。

【目的】

医务人员之间的有效沟通、正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有紧急抢救时方可使用口头临时医嘱与数据报告。

【主要措施】

（一）只有在危重症患者紧急抢救急时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），保留安瓿，事后应准确记录。

（二）在接到口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接到者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

（三）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给以处理。

【目的】

建立临床实验室“危急值”报告制度，体现以病人为中心的服务理念，提高对危重患者的服务质量。

【主要措施】

（一）有适合本单位的“危急值”报告制度。

（二）“危急值”报告途径可靠且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。

（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

（五）对属于“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

（六）各科室应建立“危急值”登记本，认真登记，及时报告。

【目的】

严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。

【主要措施】

（一）多部门共同合作制定手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

（二）按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参

与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术。

（三）病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件

资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

（四）在手术、麻醉开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

（五）术前做到“六查”、“十对”、制度。六查：接病人前查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、手术开始前查、关闭体腔前后查。十对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，所需药品、物品、药物过敏情况，灭菌器械，敷料是否合格，用物是否齐全适用。

【目的】

手卫生是预防、控制和降低医院感染最简单和最有效的方法。

【主要措施】

（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。

【目的】

防范与减少患者跌倒事件是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。

【主要措施】

（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

（三）加强高风险患者及家属的安全防范指导。

【目的】

通过患者压疮防范措施的落实，减少护理并发症。

【主要措施】

（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序。

（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。

（三）加强高风险患者及家属的安全防范指导。

【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，保障患者安全。

【主要措施】

（一）有鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（二）有医疗安全（不良）事件的反馈机制，对重大不良件及时反馈，分析原因，持续改进。

（三）加强医疗安全（不良）事件制度与工作流程的全员培训。

【目的】

充分体现患者的权利及以患者为中心的服务理念。

【主要措施】

（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

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