医院遇到存在这类过错时，应注意聘请有医学、法学背景的专业律师，从患者的病情特殊性、诊疗行为的合法性、过错的不可避免性、诊疗水平及诊疗过错与患者损害后果的轻微/无因果关系等方面陈述，以期减轻责任比例；同时，医院应对这些过错点高度重视，避免“重蹈覆辙”。

案件简介

一、患者在医院的主要诊疗过程

患者因“蛛网膜下腔出血”入院，医院为其行“全脑血管造影术＋动脉瘤栓塞术”，并行“脑室穿刺引流术”。术后，患者意识障碍加重，复查头颅CT检查提示：颅内动脉瘤栓塞术后并脑疝，再行开颅去骨瓣减压手术。术后病情逐渐稳定，好转出院。

二、医患意见

患者认为：虽然经过治疗但是患者术后出现言语欠流畅，自知力、记忆力、反应力均较差等，左侧肢体肌力Ⅱ级，现患者生活不能完全自理，遂起诉并申请医疗过错鉴定。

医方认为：已完善相应检查，告知充分，诊断明确，具有手术指征，手术操作规范，符合诊疗规范。

三、鉴定意见

本案经北京某鉴定中心鉴定，认为医院存在如下过错：

1、术前评估不足。动脉瘤蛛网膜下腔出血手术治疗的选择和预后判断一般采用Hunt-Hess分级法，本案医院未进行该术前评估。

2、告知不全面。《手术知情同意书》未就其他治疗的可行性、方案的优势与缺点等向患方说明，说明医院替代方案告知存在不足。

3、手术操作不当。患者动脉瘤再次破裂并大量出血与在瘤壁本身组织特点基础上手术操作不足有关。

4、病历记载不规范。病历未记载患者术后神志、四肢活动、生理及病理反射等神经系统症状及体征，患者确切病情无法明确，医院拟行脑室钻孔引流术手术指征把握原因不详。病历未记载Hunt-Hess分级评估记录，也提示术前评估不充分。

5、术后病情观察及处置、会诊不充分。患者术后提示颅内出血伴颅内压增压、脑疝形成高度可能性，医院同时具有请重症医学科、神经外科等多科室会诊协助诊治，讨论是否具有外科干预指征的必要性。

鉴定结论为：患者颅内动脉瘤术后遗留左侧偏瘫，构成四级伤残。医院在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者损害结果的原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为同等原因。

分析

本案鉴定意见反映出的医院过错，具有一定的普遍性。很多医院的医疗纠纷，在鉴定时都普遍存在这些过错，现对这些过错进行分析，如下：
1、关于术前检查、术前评估、术前讨论

拟对患者进行手术的，术前应履行高度注意义务。包括术前检查应当完备，术前评估应当全面，对手术方案和风险的认识要充分，有预案，在检查、用药、血液制品的准备应用等方面都要完善，对患者的疾病具有针对性。

同时，术前讨论是防范手术风险的重要关口，根据手术难度、风险采取适宜形式的术前讨论是保障术前讨论效果、提高术前讨论效率的重要途径。

2018年《医疗质量安全核心制度要点》对术前讨论制度有了更严格的规定，要求除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。2021年10月21日国家卫健委印发的《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》再次要求，医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。

术前讨论和风险评估应当充分，并记入病历。

2、关于医疗告知

在医疗过程中，具有独立判断和意思表示能力的患者，有权在充分了解自身病情、拟采取的医疗措施、可能产生的医疗风险及替代医疗方案的前提下，自行决定最终的医疗方案。

未履行告知义务、告知不充分，这些字眼在医疗过错鉴定意见书中也是高频字眼。很多案例医方过错不明显，但仅是告知不充分就可能导致医方承担轻微至次要的责任。

未履行告知义务会出现在哪些地方呢？比如有创性操作、手术、特殊检查、特殊治疗等需要签署知情同意书的项目，病历中没有发现有患方签字的书面文书。或是临时改变手术方式、手术部位，与手术同意书中的内容不完全相符。还有就是患者病情发生变化，没有医患沟通内容，或是病程记录有记录但是没有患方签字等等。

告知不充分会出现在哪些地方呢？比如有些手术虽然有手术适应证，没有手术禁忌证，但对于患者来说风险是比较大的，一旦术后预后不理想，而手术知情同意书上没有保守治疗的替代方案，没有分析手术和非手术治疗利弊分析，而患方一般都表示医方说手术必须做，不知道风险如此大。那么，鉴定意见书上多数都会出现告知不充分的字样。所以，高风险手术和操作的告知内容要尽量详细、具体，告知内容落在纸面上，充不充分病历最重要。

因此，告知应及时。医护人员应当及时告知。临床医师往往忙于医疗工作，忽视患者的心理需求和感情需求，不能耐心地接待患者和家属，不和患者协商检查治疗方案，并告知治疗的目的、意义和可能的医疗风险等。

告知应全面且具有个体化。告知内容包括但不限于疾病诊断、诊疗措施、诊疗方法、替代方案、必要性、意义、利弊、后果、风险等。尤其是有替代方案的，患者考虑后，坚持选择某一方案，在告知书上应写清楚。建议各个科室一定要根据患者的个体情况进行告知，患者个体涉及的所有治疗方案都体现到告知书中。

告知要留痕，同意或不同意都要留痕，留痕方式以书面为首选。

3、关于手术操作和谨慎注意义务

基本鉴定过错的思路是这样的，如果尽心尽力、高度谨慎地实施诊疗，这些并发症就不会发生，治疗效果可能会改善。如果并发症发生，治疗效果不好，那么术前评估不到位、术中操作不仔细、术后观察护理不细心等，都可能成为未尽到注意义务的理由，被鉴定为这些行为与后果之间有因果关系。

因此，要严格遵循目前水平的指南、教科书、行业规范等，落实十八项医疗核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、交接班制、临床用血管理制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、分级护理制度、医疗技术准入制度、医患沟通制度、转院转科制度、特诊特治告知制度、手术安全核查制度）。

在行医的各个环节均都应履行注意义务，包括检查、诊断环节、诊疗计划的制定环节、护理过程及各种注射环节、手术环节、麻醉环节、输血环节、转诊（会诊）环节、院内感染防范环节、观察、医患沟通及病情告知环节等环节。每个环节对医务人员都有特别的要求，包括诊疗常规、护理规范、专家共识及约定俗成的规定。

在每一诊疗环节的具体措施操作实施过程中都应履行注意义务。将预见到的风险或损害发生的可能性和后果，告知患者，并记录在病案中；病案中还应记录好各个环节是如何谨慎操作避免损害的。

4、关于会诊和疑难病例讨论

会诊是解决疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，通过会诊可以充分地发挥综合医院多学科的整体优势，集思广益解决诊疗难题，保障患者安全。会诊制度作为十八项医疗质量安全核心制度之一，医疗机构及其医务人员应当及时会诊、规范会诊。会诊单填写规范，明确各类会诊的具体流程，而且会诊情况应当在会诊单中记录，会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

另外，医疗机构对于没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效的患者，应当按照疑难病例讨论制度的要求，及时由科室或医疗管理部门组织开展疑难病例讨论。

5、关于病历书写

病历作为医患纠纷的最重要证据，是鉴定机构评判医院是否存在过错的主要依据，面对医疗纠纷发生时如何让病历成为保护医护人员、对医院有利的证据，而不是成为鉴定机构挑错的工具？因此，提升病历书写的质量，对于医疗纠纷预防和处理至关重要。

依据规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定及时书写并妥善保管病历资料。病历是最好的证据，所以，医护人员一定要书写好病案，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。像前面讲到的术前评估/讨论问题、告知问题、手术操作问题、术后处置等问题都可以完善在病案中。医护人员之前应保持良好沟通，书写病历时注意保证病历前后内容的一致性。

护理记录作为医疗病历的一个重要组成部分，应当依照“条例”及“护理常规”，切实规范护理书写；并且，护理记录及时纳入病案中统一管理，这样既符合病案书写及管理规定，又使护理活动有章可循，为医疗纠纷举证提供了依据。

尽量减少对病历的修改，即便修改也应严格按照病历书写规范要求的修改方式修改，避免对封存病历的修改。

不要死板地套用固定模板，因此建议医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守医疗质量安全核心制度，以患者为中心，根据患方病情进行有针对性的个体化告知，规范书写病历资料，这样才能避免重蹈本案覆辙，有效避免医疗风险。

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