裁判要旨

原告本身伤情较轻，甲医院对原告所实施的并非特殊、疑难手术的情况下，甲医院在麻醉方式选择、手术过程观察、抢救处理、医务人员高度谨慎注意义务等方面存在违规和过失行为，其违规和过失行为与原告的损害后果之间存在因果关系，甲医院应对其诊疗行为产生的不利后果承担主要赔偿责任。

案情简介

2010年6月3日20时30分左石，原告胡某某(男，37岁)因骑摩托车受伤就诊于被告甲医院并被收入住院。X线检查示:右锁骨中外1/3处完全性骨折，新端明显移位成角断端见游离骨折片影。经向原告及其家属交待病情及术中、术后可能发生的意外和并发症等情况，原告表示理解并签署手术及麻醉同意书后，于6月4日在颈丛+静脉全麻(无气管内插管)下行右锁骨开放复位钢板螺钉内固定术。当天11时40分入手术室，生命体征检测平稳；11时50分行右侧颈丛神经阻滞麻醉，观察10分钟后，麻醉平面符合右侧颈丛阻滞平面，但效果欠佳，此时原告生命体征正常、平稳。予常规面置给氧，12时05分交接班，原告血氧饱和度为99%。12时10分开始用TCI恒速泉注异内酚30ml/h，12时20分手术开始，12时25分手术剥离骨膜，对位钻孔时，原告感觉疼痛明显，四肢反抗，用芬太尼0.05mg缓慢注射，生命体征维持在：BP 132~130/82~80mmHg，HR 90次/分，R 20次/分，血氧饱和度90%。12时35分突然发现血氧饱和度降至60%，此时立即停用异丙酚，暂停手术，予面置加压给氧，并请内科会诊。14时20分手术结束。术中出血约30ml。14时45分予20%甘露醇125ml静脉滴注。14时50分请神经外科会诊。15时予纳洛酮2mg静脉注射。15时35分带管回ICU进一步监护治疗。17时30分尚未清醒，生命体征平稳，出现四肢抽搐，予镇静、脱水、营养神经等治疗。19时40分请被告乙医院主任会诊，考虑一过性脑缺氧，大脑皮质细胞肿胀，建议转上级医院诊治。

应原告家属要求，于2010年6月4日23时转被告乙医院进一步治疗。同年6月17日，原告又被转至被告丙医院，被诊断为:缺血缺氧性脑病；右锁骨粉碎性骨折开放复位钢板固定术后；双侧肺炎，气管切开术后；鼻窦炎。经过一年多的康复治疗，原告生命体征平稳，呈植物状态，能睁眼，不能言语，不能应答；双侧瞳孔等圆等大，对光反射欠灵敏；四肢肌张力增高，偶有自发屈曲动作；双下肢病理征阴性。2010年11月，原告将本案诉至法院。

法院观点

在诉讼过程中，经法院委托某市医学会进行医疗事故技术鉴定，该会鉴定意见认定被告甲医院在诊治过程中，麻醉剂异丙酚使用不当，实际使用的维持量过大，异内酚具有明易的舒张血管和负性肌力作用，但没有证据反映其在使用该药过程中关注原告的肌力及容量输注情况；且第一位麻醉医生在明知患者颈丛神经阻滞效果欠佳、手术不能开始的情况下进行交接班，处理欠妥，不能排除上述医疗行为与原告随后出现血氧饱和度突然下降及最终导致严重的缺血缺氧性脑病和持续植物状态无关；甲医院麻醉医生在术中没有从一开始就发现原告血氧饱和度在下降，疏于对原告生命体征的密切观察，未能及时对原告采取快速有效的抢救措施，延误救治；甲医院医疗文书记载的一系列抢救过程，难以解释原告之后的病情变化会导致其最终出现严重的缺血缺氧性脑病和其后持续植物状态的严重后果，故无法排除此过程中没有发生过与甲医院提供的医疗文书记录不相符的其他医疗过失行为；甲医院提供的心电图检查资料与原告的实际情况不符，此份心电图检查结果的真实性可疑。综上，法院认为，甲医院在对原告的诊疗过程中，存在违规及过失行为，原告术后出现的缺血缺氧性脑病和其后持续植物状态的损害后果与甲医院的违规及过失行为之间存在因果关系，本医案构成一级乙等医疗事故，甲医院承担主要责任。结合医疗行为高风险、实验性的特殊性质，甲医院应对原告的损失承担90%的赔偿责任，乙医院和丙医院不承担责任。法院判决被告甲医院赔偿原告1471799.91元。

分析要点

1.甲医院的诊疗行为存在明显过错。

（1）麻醉剂异丙酚使用不当。甲医院为原告实施右侧颈从神经阻滞麻醉时，中于阻滞效果欠佳，加用了异内酚，用TCI恒速泵以30ml/h的速度剂量静脉推注，以达镇静目的。异内酚具有明易的舒张血管和负性肌力作用，但未见甲医院在使用该药过程中关注原告的肌力及容量输注情况；况且，用药剂量过大时还伴有不同程度的呼吸抑制作用，并与剂量呈正相关；此外，第一位麻醉医生在明知颈从神经阻滞效果欠佳、手术不能开始的情况下，进行交接班，处理欠妥。

（2）疏于监测病情，延误救治。据医疗文书记录，术前原告的血氧饱和度一直正常，但g术中突然下降至60%。一股来说，血氧饱和度的变化有一个渐进过程，麻醉医生并没有从一开始就发现原告的血氧饱和度在下降；另外，一般麻醉监护仪都设有报警功能，当血氧饱和度下降至90%时即会报警，而麻醉医生直到下降至60%才发现，说明麻醉医生疏于对生命体征的密切观察。由于甲医院没有及时发现原告出现呼吸抑制，因而未能及时采取快速有效的抢救措施，延误救治。

（3）抢救不力。自12时20分手术开始至12时35分，甲医院突然发现原告的血氧饱和度降为60%，而最低收缩压>100mgHg，据其后的医疗文书记载的一系列抢救过程，难以解释原告之后的病情变化会导致其最终出现严重的缺血缺氧性脑病和其后持续植物状态的严重后果，故无法排除此过程中没有发生过与甲医院提供的医疗文书记录不相符的其他医疗过失行为。

（4）心电图检查资料与原告的实际情况不符。原告时年37岁，2011年6月3日入住甲医院诊治，而甲医院提供的心电图检查资料:原告的年龄为32岁，检查日期为2010年4月11日。因此，此份心电图检查结果的真实性可疑。

2.甲医院的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。

经鉴定，被告甲医院在诊治过程中，麻醉剂异丙酚使用不当，实际使用的维持量过大且没有证据反映甲医院在使用该药过程中关注原告的肌力及容量输注情况。另，麻醉医生在原告手术期间进行交接班，导致原告随后出现血氧饱和度突然下降及最终发展成严重的缺血缺氧性脑病和持续植物状态。甲医院麻醉医生在术中没有及时发现原告血氧饱和度下降，疏于对原告生命体征进行密切观察，未能及时对原告采取快速有效的抢救措施，存在延误救治的情形。故甲医院在对原告的诊疗过程中存在的过错显然与原告术后出现的缺血缺氧性脑病和其后持续植物状态的损害后果之间存在因果关系，甲医院应依法对原告产生的不利后果承担相应赔偿责任。

3.甲医院未严格遵守医疗质量安全核心制度。

本案中，甲医院未按规定实施十八项核心制度之一的值班和交接班制度。该制度是指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第一项规定“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；……”本案患者为一名年仅37岁的健康男子，仅仅因为骑行摩托车造成右锁骨中外1/3处完全性骨折，在处理骨折的手术过程中成为了植物人。详细分析事故原因时，发现不当的交接班竟然成为重要隐患。诊疗过程中，甲医院麻醉师手术期间在患者相关监测指标出现异常的情况下进行交接班，以致患者血氧饱和度突然下降并持续存在一定时间，造成上述不当交接班行为与患者随后出现血氧饱和度突然下降及最终导致严重的缺血缺氧性脑病和持续植物状态有因果关系。

防范要点

1.完善手术交接制度。医院因按照《医疗质量安全核心制度要点》的要求，严格落实值班和交接班制度，建立全院性医疗值班体系。具体到手术交接班制度，应着重规定手术交接班流程和内容，并保证医师之间准确传递患者情况和手术进展情况。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

2.建立标准化麻醉操作流程。医院应通过该操作流程明确麻醉医师的职责和任务，并规定在交班时必须进行全面、准确的交接，以保证手术的连续性和安全性。

3.提升医师专业素质。医院的值班安排应当科学合理，兼顾医学知识及岗位结构、年龄结构、劳动强度、休息时间要求、工作效率等因素综合考虑。手术医师、麻醉医师和麻醉护士等医务人员必须依照手术安全管理规定进行操作，加强职业道德修养和学术修养，持续提高医疗技术和服务水平，以保证手术安全。

4.加强协调沟通。加强医疗团队内部和不同专业之间的协调沟通，及时纠正存在的问题和异议，避免因沟通不畅导致手术安全事故。尤其是突发危急病情时，应当及时启动会诊与抢救程序，予以妥善处理，不得怠慢。

5.完善相关记录。值班医师应当及时全面了解患者的病情并予以详细记录，同时需要做好危重患者应急处理措施，做好与患者及其家属的沟通、解释工作；值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。交接班内容则应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

6.加强对医疗不良事件的监测。建立非惩罚性医疗不良事件报告制度，加强事件监测和评估，及时跟进危险因素，总结经验并采取相应措施，防范类似事件再次发生。

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