最近，网上流传一条短消息，颇得医务人员赞同。消息的标题是“这活着的鸭梨真大”，内容为：

“我们科半年不到，DIP付费亏损近10万了，这些钱都是在疫情期间，抢救急重症患者发生的，每个医务人员的身上都负载（债）累累，我相信别的科室亏损会更多，其他医院也是如此，医保局的刀会不会落下，我们拭目以待，以后遇到需要抢救的重患，医生是义无反顾的抢救，还是先看看自己的钱包够不够赔的？时间会给我们答案，但只要DIP付费继续下去，我想医生终究会变成医保想要的样子！”

从这个不到200字的短消息里，我们看到了临床医生对医保DRG/DIP付费的恐惧、焦虑、无奈和鸭梨山大。

那么，临床科室和临床医生面对DRG/DIP，为什么会有如此大的压力？应该怎么看？怎么办？笔者今天就结合这条短消息来和大家聊聊。

为什么会有如此大的压力？

毫无疑问，从这条短消息看，压力主要来源于实施DIP付费后科室巨额“亏损”，而这些亏损可能要医务人员“肩扛背驮”，如果是这样，会让“每个医务人员的身上都负债累累”，而按照短消息所述“这些钱都是在疫情期间，抢救急重症患者发生的”，现在半年快到了，临床医生担心“医院秋后算账的日子要来了”，“医保局的刀会不会落下”，同时他们还担心“以后遇到需要抢救的重患，医生是义无反顾的抢救，还是先看看自己的钱包够不够赔的？”，对于未来，他们也充满疑虑，认为“只要DIP付费继续下去，我想医生终究会变成医保想要的样子”，对于这一“未知”，他们深感只有“时间会给我们答案”并明确“我们拭目以待”。

应该怎么看？

一是如何看待DRG/DIP？

很多医务人员认为DRG/DIP是个舶来品，是近年来医保为了控费才引进来的。实际上DRG在中国的起源，大概可以追溯到20世纪80年代。

在医疗服务中有一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”

而回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。

为了应对这个困难，产生了“病例组合（Case-Mix）”概念。

“病例组合”是将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”反映各组的特征。这样之后，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。

至20世纪60年代，在全球范围内就涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具，在医疗服务管理中应用最为广泛的当数DRG。

DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

由此可见，从本质上讲，DRG既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。

近年来，为了进一步推进医药卫生体制改革，充分发挥医保的杠杆作用，2017年6月，国务院办公厅印发了关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号），提出全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。随后，就开启了DRG收付费改革“3+3”试点（3个城市是福建三明市、广东深圳市、新疆克拉玛依市，3家医院是福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院）。

2018年3月，国家医保局横空出世，画图的主角发生了变化，后来就自然进入了医保局主导的航道，随之迅速启动了30个城市DRG试点以及后来开启的71个城市的DIP试点。

2021年11月，国家医疗保障局在试点取得成绩的基础上，印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（医保发〔2021〕48号），决定从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。

到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG/DIP支付方式改革的目的是提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，让医保和医疗“相向而行”。

由此可见，DRG/DIP不仅仅是医保问题，而是医疗问题，也是经营管理问题。

既然DRG/DIP是医疗问题，就要求医疗机构和医生主动规范医疗服务行为并努力提高临床诊治能力和水平，收治更多病组费用标准更高或病种分值更高的病种（组），努力提高收治病种的CMI值；既然DRG/DIP是经营管理问题，就要求医疗机构和医生主动提升控制成本的内生动力并做出更合理的经营管理决策。

二是如何看亏损？

决定医院或科室盈亏的计算公式就是总收入－总支出，如果是正数就是盈余，如果是负数就是亏损。总收入=医保支付+患者自付，总支出包括诊断、治疗、手术、化验、检查、用药、耗材等费用。理论上讲，获得更多的医保支付和患者自付自然可以增加总收入，但实际上实施DRG/DIP后，争取更多的医保支付不太可能，而企图增加患者自付那就是增加患者的医疗费用负担，也不可能，因为这是饮鸩止渴，最终会被病人“抛弃”，况且DRG/DIP模式下，医保支付额与患者自付额都是被限定了的，那么解决问题的方法就只能在减少总支出方面想办法。而在所有支出项目中，大体可分三类，一类是诊断、治疗、手术等医疗服务支出，第二类是化验、检查等内含部分耗材成本的支出，第三类是用药、耗材等全成本支出，要控制总支出，我想医院管理者和临床医生都懂得重点应该放在哪里。

三是应该不应该将“亏损”直接与医务人员薪酬待遇挂钩？

实际上这也是医生担忧费用超标的根本原因。因为大部分医院都会将亏损直接与医务人员绩效挂钩，说的透彻一点出现这种情况是医院管理者不熟悉DRG/DIP，没有建立起与按病种付费模式相协调的绩效薪酬体系的结果，有的继续沿用之前的“收支结余按比例给科室”的分配模式，有的在DRG/DIP后简单改为“按照DRG/DIP付费标准，结余的按比例给科室，超了就罚科室罚医生”，将控费的压力直接传导给临床科室，致使临床科室和医务人员压力过大，叫苦不迭。就连首都医科大学附属北京世纪坛医院某主任医师也表示："实行DRG收费前，看到病人后，考虑的是采用什么办法能把这个病治好，病人还能少花点钱；实行DRG收费后，看到病人后，考虑的是治疗这个病在DRG给的份额内，能否有结余，如果结余的可能大，就收治，没有结余，就相当于我补钱给病人看病了，特别重的，就不收治了。现在的情况就是，先当会计，再当医生！"

怎么办？

一是积极主动学习政策，提高认识，凝心聚力。从DRG/DIP支付方式改革三年行动计划看，到2025年底，DRG/DIP支付方式将实现四个全覆盖，即所有统筹地区、所有符合条件的开展住院服务的医疗机构全覆盖，病种、医保基金基本全覆盖。

这就明明白白告诉我们：未来，实施DRG/DIP按病种付费将是医保支付的主要方式。医疗机构必须坚决搞，积极搞，不搞不行，无路可退。

二是积极主动理清思路，夯实基础，创新手段。

首先要摸清本科室病种的情况。包括收治的病种有哪些，病种数情况，排前10位的病种能占到科室总病种多大比例，每个病种费用情况，最高、最低和平均费用情况，什么原因是导致费用差异的原因，合并症、并发症、年龄、病情缓急、入院途径、治疗方式、材料、住院天数等对费用有多大影响。将本科室目前能够收治的病种与医院划定的诊疗范围做一对照，看看有没有“超范围”收治，与国家有关规范对照，看看还有哪些应该能够诊治的病种而自己还没有能力收治，也明确科室发展的方向。

其次要找出问题，加强整改。在摸清病种的基础上，认真对照诊疗规范、临床路径，看看还有哪些不符合的地方，分析造成诊疗不规范的原因，逐病、逐人（每一位经治医生）分析，找到问题所在，然后拿出切实有效的改进措施，如果是自己能够做的就立马改进，如果需要医院其它科室配合的，书面报告医院，请求配合。与此同时，在分析费用“异常”查找原因时，还要注意影响病组费用或病种分值有四大因素，即新技术、新材料、新价格（医疗服务价格和药品耗材价格）、新规范（原来诊疗用药等不规范，按照临床路径来之后诊疗行为会变化）。由于医保DRG/DIP在确定病组费用或病种分值标准时主要是基于前三年的辖区各医疗机构病案首页诊疗、费用信息进行大数据分析得出的，这里有一个前提是这些数据是规范的，病种编码信息是准确的，然而事实上并非如此，而这也是科室与医院、医院与医保沟通协商的依据。

第三，加大诊疗规范、临床路径的学习。在推行DRG/DIP过程中，相当多的医生“意见”很大，不少人认为是DRG/DIP就是为省钱，能够看到的就是罚钱，医保罚医院医院罚医生，很多医生诊断疾病就是在医院HIS系统找最恰当的编码，治疗疾病必须眼睛盯着费用，医生被锻炼成了“会计师”“精算师”，诊治疾病变成了“副业”，算账倒成了主业，实际上这是对DRG/DIP的误解。

而具体到临床科室应该怎么做呢？就是组织医生自觉自愿学习诊疗规范和临床路径，尽量按照诊疗规范诊治疾病，尽可能按照临床路径走，如果这样做到位了，医保确定的病组费用标准或病种分值标准仍然不够用，我们可以利用“医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限”的政策规定，向医院汇报并有理有据地与医保商谈，共同努力促进DRG/DIP顺利实施。

第四，运用规范进行质量控制与持续质量改进。除了以诊疗规范、临床路径为准绳去分析问题，改进绩效之外，科室还应该充分运用这些“规范”进行质量控制与持续质量改进。如果大家都养成这样的习惯了，科室就有了一个统一的大家认可并共同遵守的“标准”，相信DRG/DIP推行就顺了，大家也不用整天操心算账了。

第五，要重视“健三角”观念的养成，医生更要主动作为。一直以来，我国医疗机构具有特别强的行政化倾向，这是几十年来形成的，也有比较坚实的“根基”，因为这一架构与我国几千年的传统文化契合。但实际上，作为医疗服务提供者，人民健康的维护者，实际上医保、医院和医生比较理想的关系应该是一个“等边三角形”。医生是医疗服务的直接提供者，没有医生带来患者，医院就没有了收入；医院是场地、设备、器械、环境、人力资源的聚集地，是为各科医生治病救人而打造的现代化、综合性、多功能平台。医院是服务医生和患者的平台。医院管理者的首要任务，就是为我们的顾客提供最好的服务。而我们的服务对象不仅仅是患者，也包括这些医生；医保是医院和医生所服务患者的主要来源。医保不单纯是支付方，而是以合同的方式在很大程度上决定了医院、医生的收入，同时也影响了医院、医生的诊疗行为。

必须承认，我国目前的医保拥有太多太大的权力，一出手就能看得出劲大力足。最为显著的特点就是官方背景，这种特点决定了出手迅速而强势，行政化倾向明显而专业化不足。正如踢足球，中卫需要的不单纯是凶狠，有时候顽强难缠可能更有效。因为没有医院、医生协同，医保或将面对不少问题。因此，医保当下既要敢发力，也要会发力，需要医院、医生积极主动配合，协同作战。

作为医生，要学会以自己的专业、敬业、态度和良好的服务能力与医院、医保打交道，切实把患者当做自己的客户，为患者提供物有所值、物超所值的放心、满意，以至于忠诚的医疗服务。同时，医生还要积极主动学会走出医院，为潜在患者也就是所有人群提供健康促进服务。未来，医院应以服务住院病人为主，尤其是疑难重症病人。慢性病管理，一般门诊、常规诊疗等，应该尽量在院外进行。而不管在哪里进行，医生总是离不开的。

当然，我国的医保、医生和医院面对新的形势，需要走的路都还很长，在共同为人民群众提供满意的医疗服务的征途上，都需要作出改变，也许一个共同的改变是：去行政化，迈向专业化职业化。

医保要成功，除了自身运营管理之外，主要取决于医生和医院选择和签约、健康医疗服务管理能力。医院要成功，首先要和尽可能多的医保机构签约，进入其医疗提供者网络。医生要成功，就要医术和医德。

只有当医院变成患者的医院、医生的医院，只有当医生成为患者的医生、独立的医生，只有当医保变成患者的医保、管理服务型的医保，“健三角”才能形成并支撑起医疗服务大业。简而言之：“医生要独立，医院要转型，医保要革新！”

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