DIP是医保支付方式改革的管理工具，，主要特征是“疾病诊断+治疗方式”，在医保支付方式改革中发挥了非常重要的作用。随着DIP医保支付方式改革的逐步推进，医院出现了过分追求“结余留用”政策红利的问题，这可能导致其失去可持续高质量发展的核心竞争力。
传统的医保支付是按照项目付费，付费采取先看后付、先治后付的方式。患者在缴纳部分自付费用后，其余医疗费用由医保支付，也就是“医生点餐，医保买单”。这种支付方式造成了一些弊端，导致医院出现低指征入院、不合理检查、不合理用药等现象。这些现象的出现导致次均医疗费用不断攀升，影响了医保基金的安全性，不仅不能解决老百姓看病贵的问题，对医改产生了不良作用。
DIP医保支付方式，是通过区域点数预算和病种分值付费，实行医保基金预付制，利用计算机大数据确定病种分值付费标准，设定费用上限，可形象比喻为“医保先买单、医生自助餐”，并在支付标准内实行“结余留用”政策。

DIP支付方式改革下，存在问题的原因分析

在DIP医保支付方式改革下，按照“疾病诊断+治疗方法”的特征，根据疾病的轻重、疑难程度确定不同的支付标准。但一些医疗机构为了获取更高的医保基金结余率，违背医疗常规，走“旁门走道”，其不然，被医保部门飞行检查罚款问责，得不偿失。经分析，有以下原因：
一、对疾病诊断和编码工作不严谨。DIP改革对病历首页的临床诊断、尤其是第一诊断提出了严格的要求，疾病临床诊断要与ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则相匹配。但一些医院由于对病案首页的管理不严格、对疾病编码知识不掌握，临床医生沟通协作不充分等多方面的原因，致使病案首页的填写和疾病编码方面存在一定的问题。有的医疗机构为了追求医保结余，对一些疾病的诊断出现了“高套编码”，但在病历记载中又缺乏相应临床诊断技术支撑，甚至出现弄虚作假之情形。
二、对DIP的政策知识和运行规则不熟悉。在按“项目付费”的年代，药品、耗材等都是收入，DIP时代，将药品、耗材等变成了现在的成本。由于新医改对药品实行“零差率”政策，一些医院为了追求“结余留用率”，药占比明显下降。尽管医技检查在DIP时代也变成成本，但一些医疗机构为了逐利和提高设备使用率，在药占比下降的情况下，检查费用占比增加明显。常言道：病是治好的，不是检查好的。久而久之，将 影响医疗质量和治疗效果，造成病源流失。
三、控费和提质还存在一定的问题。DIP改革要求医疗机构要制定科学合理的临床路径，既要控费，又要提高医疗质量，做到控费和提质同向而行。但现实工作中，医疗机构虽制定了临床路径，大多用于迎接检查应付，有的甚至束之高阁，存在结合自身实际不够，临床路径制定的不够科学合理，操作性、适用性不强。面对DIP的新要求，为了追求医保基金结余率，避免超支自付，一些医疗机构已经出现病人病情尚未痊愈，让病人提前出院，病人颇有意见，影响医疗质量，也造成病源流失。
四、学科建设、人才培养、能力建设亟待加强。DIP改革对医院学科建设提出了更高的要求，DIP区域点数预算告知我们,谁能占领医疗市场的制高点，就会增强区域内的竞争力，收治的病人越多，区域点数预算的医保基金也越多。在DIP时代，学科、人才、能力建设尤为重要。但目前一些医院由于学科建设存在薄弱环节，临床医生业务素质和医院综合服务能力不强，唯恐透支自付，存在只收轻症，推诿重症等问题，致使医院核心竞争力受损。

二、DIP医保基金结算流程分析

DIP改革对医疗机构的医保基金实行预算控制，并建立了严格的约束机制，追求“医保结余”就会成为医院管理的首选，但要获得良性的“医保结余”，必须熟知医保医保结算流程，并作科学分析，便于有效的进行管理使用。一个完整的DIP付费流程可概括为几句话十六个字，即：“预算管理、病种赋值、月预结算、年度清算”。
（一）预算控制
预算控制坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则。医保管理部门根据本区域本年度预计缴费人数、个人缴费金额和财政补助等变量，计算本年度医保基金的预算收入，在确定本年度医保基金预算收入的基础上，扣除一定额度的储备金后，设定本年度医保基金预算支出上限，同时结合上年度医保基金支出额和近三年医保基金支出的平均增长率，计算确定本年度医保基金预算支出额。
在确定医保基金预算支出的基础上，根据医保政策规定、上年度医保基金支出情况及预计增长率，分别编制个人账户预算额、门诊医保医保基金预算支出、门诊特慢病医保基金预算支出、异地就医医保基金预算支出（含门诊住院）、住院医保基金预算支出、其他预算支出（如城乡居民大病医疗保险的资金预算等）。结合DIP付费改革，细化DIP医保基金预算支出，做到以收定支，收支平衡，略有结余。
当地医保部门给定点医疗机构预付的医保基金，与当地城乡居民的参保率有直接的关系，只有定点医疗机构依法依规管理和使用医保基金，切实解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，提高医疗保障制度的公信力和吸引力，进一步提升参保率，使医保基金预算收入稳定并不断增加，才能促进医保支付方式改革可持续推进。
（二）病种赋值
病种赋值根据本地DIP病种目录库，计算DIP病种分值和点值。计算病种分值、点值是开展DIP付费的一项十分重要的基础性工作。
1.分值计算
各DIP病种的分值是将区域内所有DIP病种的住院平均医疗费用或DIP基准病种的次均医疗费用作为基准计算得出。
基准病种通常是本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的某一病种。
统筹区域内某DIP病种分值=统筹区域内某DIP病种所有出院病例平均医疗费用/统筹区域内所有DIP病种出院病例平均医疗费用或DIP基准病种所有出院病例平均医疗费用（注：许多地方为了计算方便起见，都加上了一个乘数，有乘以1000的，也有乘以10000的，视情况而定）
在此需要说明的是，所有DIP病种出院病例平均医疗费用以及某DIP病种所有出院病例平均医疗费用的计算通常以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算费用均值，如当前年度为2022年，则采用前三年历史数据，按照2019年:2020年:2021年=1:2:7的比例进行测算。
用公式表示：
统筹区域内某DIP病种分值=（2019年度某DIP病种所有出院病例平均医疗费用×0.1+2020年度某DIP病种所有出院病例平均医疗费用×0.2+2021年度某DIP病种所有出院病例平均医疗费用×0.7）／（2019年度所有DIP病种出院病例平均医疗费用×0.1+2020年度所有DIP病种出院病例平均医疗费用×0.2+2021年度所有DIP病种出院病例平均医疗费用×0.7）×1000或10000（注：所有DIP病种出院病例平均医疗费用也可以用DIP基准病种所有出院病例平均医疗费用替代）
2.点值计算
DIP的点值根据数据来源和适用场景分为预算点值和结算点值两种。
预算点值在每年年初确定，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标；结算点值在每年年终或第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与定点医疗机构进行年度清算。
预算点值主要根据前三年DIP医保基金支出、前三年医保实际报销比例、前三年各定点医疗机构DIP病例总分值的加权平均计算得出。计算公式为：
预算点值=加权平均DIP病种年度住院总费用/∑（DIP病种分值×对应病种病例数量）
（注：加权平均年度DIP病种年度住院总费用的计算与DIP分值的计算过程相似，前3年住院总费用的权重仍为1:2:7）
其中：某年度DIP病种住院总费用=同年度DIP医保基金年度支出／同年度医保实际报销比例
（三）月预结算
1.计算不同等级医疗机构的等级系数。设置等级系数的目的是为了体现不同等级医疗机构医务人员的技术医务价值和管理运营成本。当然，为了推行分级诊疗，也可以对那些本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的DIP病种，设置相同的等级系数，实现“同城同病同价”。
各级别医疗机构某DIP病种等级系数=同级别某DIP病种所有出院病例平均医疗费用/统筹区域内某DIP病种所有出院病例平均医疗费用
为了简便起见，也可以将同一级别医疗机构的所有DIP病种设置同一个等级系数。具体的计算公式为：
各级别医疗机构等级系数=同级别所有DIP病种出院病例平均医疗费用/统筹区域内所有DIP病种出院病例平均医疗费用
2.确定某DIP病种的细化分型调整系数。主要是根据疾病的复杂程度、有无并发症或合并症、年龄等因素，设置不同的调整系数或者增加适当的分值。
3.计算医疗机构医保基金费用月度预结算额。
某医疗机构医保基金月度预结算额=∑﹛[MAX（预算点值×某DIP病种分值×等级系数×细化分型调整系数（也可以根据专家的建议或测算结果，直接进行分值调整）-全自费费用-先行自付费用-起付线）]×政策范围内规定的支付比例﹜。
4.计算医保基金月度实际预拨付额。在实际预拨时，医保部门通常都会按月度预结算额的一定比例（一般为3%～5%）预留质量保证金，用于年度考核清算。
实际月度预结算额的计算公式如下：
某医疗机构医保基金月度实际预结算额=某医疗机构医保基金月度预结算额的计算值×（1-3%～5%）
（四）年度清算
1.计算结算点值
结算点值=本年度DIP病种住院医疗总费用医保核定额/∑（DIP病种分值×对应病种病例数量）。
其中：本年度DIP病种住院医疗总费用医保核定额=本年度医保基金实际可用于DIP付费的总额／上年度医保基金实际报销比例。
2.计算医疗机构全年DIP医保基金结算额计算值
某医疗机构DIP医保基金年度结算额计算值=∑﹛[MAX（结算点值×某DIP病种分值×等级系数×细化分型调整系数-全自费费用-先行自付费用-起付线）]×政策范围内规定的支付比例﹜。
3.根据年度考核，计算全年扣款总额
某医疗机构全年扣款总额=智能审核扣款金额+考核扣款金额+违约扣款金额。
4.计算DIP医保基金年终清算额
医疗机构年度DIP医保基金付费清算金额=医疗机构全年DIP医保基金结算额计算值-医疗机构本年度已拨付金额-医疗机构手工结算医保报销金额-医疗机构全年扣款总额。
从医保基金的结算流程来看，DIP医保支付方式改革是一项社会系统工程，需要各方共同发力，才能做好。医院、医生是医改工作的主力军，DIP支付方式改革能否可持续推进医院、医生是关键。各级政府要加大对公立医院的投入力度，履行政府办医责任，卫生健康、医保等行政部门要加强对医疗机构的监管，医院要坚持医疗卫生工作的公益性质，按照DIP的运行规则，及时顺应和调整医院绩效考核方式，树立“降本增效、提质增效”思维和理念，加强成本管理，注重医疗质量，加强学科建设、完善临床路径，做到控费与提质增效同向而行。

“医保结余”结算与分析

通过以上对医保结算流程诠释与分析后，下面对“医保结余”计算方法进行如下分析：
DIP医保结余=DIP医保结算金额（支付控制标准）-DIP医院实际医疗费用
DIP医保结余率=DIP医保结余÷DIP医院实际医疗费用×100%
医保结算金额与医院实际医疗费用出现的“差额”，会出现三种“医保结余”结果，举例如下：
例如1：某DIP病种分值1200分，预结算点值10元，
（1）某医院该DIP病种本月共30例实际病种分值38000分，实际医疗费用40万元，医保实际结算支付38万元，DIP医保结余计算：
该DIP医保结余=38-40=-2万元
该DIP医保结余率=-2÷40=-5%
表明医院该DIP医保结算实际结算率95%，医院“医保结余”一2万元。
（2）上例，假如实际医疗费用38万元，医保实际结算支付38万元，DIP医保结余计算：
该DIP医保结余=38-38=0万元
该DIP医保结余率=0%
表明医院该DIP医保结算实际结算率100%，医院“医保结余”0万元。
（3）上例，实际医疗费用35万元，医保实际结算支付38万元，DIP医保结余计算：
该DIP医保结余=38-35=3万元
该DIP医保结余率=3÷35=8.57%
表明医院该DIP医保结算实际结算率108.57%，医院“医保结余”3万元。
由此可见，在DIP付费情况下，医院首先会关注“医保结余”，“医保结余”只有通过“降本增效、提质增效”来获得。

过分追求“医保结余率”会带来什么风险？

一些医疗机构过分追求“医保结余”，会对其核心竞争力产生不良影响。主要体现在以下几个方面：
一是对学科建设带来的影响。DIP支付模式下，一些医院为了追求“医保结余”，会引导医生倾向在“0.5-1”之间思考，产生超过1的就不会有“医保结余”的想法。小病、轻症容易产生“医保结余”，大病、重症则比较难产生结余，这导致医生愿意接受轻患者而拒绝接受重患者。这种现象的出现会影响医疗机构学科建设。
二是医疗服务不足带来的影响。DIP支付模式下，医院成本控制意识明显提高，为了追求医保结余，出现该用的药不用、该做的检查没有做，把一次治疗的疾病，分解多次次住院，不该出院的提前出院等情况，导致医疗服务不足，影响医院核心竞争力。
三是低标入院带来的影响。DIP支付模式下，收治病人越多，医保基金预算也就越多。大部分医院会制定入院病人绩效激励指标，通过提高病人入院率增加医保收入。一些医院医疗服务能力不足，抢不到“高分值”的病种，就去抢“低分值”的病种，甚至低标入院“造分值”。医院的这种管理模式，会降低其核心竞争力。
四是对患者满意度带来的影响。DIP付费模式下，采取的是区域内同场竞技的激励机制，医院过分追求“医保结余”，会导致患者满意度减低，造成病源流失，从而影响医院竞争力。
五是对医保支付数据质量带来的影响。DIP付费模式下，医院过分追求“医保结余”，会严重影响医保数据质量，造成DIP大数据失真。这种情况的出现，会导致DIP付费不能充分体现医疗价值，也不利于为医疗服务价格调整提供决策依据。

如何合理获得“医保结余”？

在DIP医保支付方式下，医院可以通过合理的方法获得医保结余，主要方法和措施如下：
一是诊断清，编码准。医院要加强病案管理，做到病历记载和疾病诊断环环相扣，诊断要清楚，编码要准确。
二是用对药，更合理。DIP付费模式下，药品费用打包在DIP付费总额中变成了成本。多开药会增加成本，压缩医院的收益空间，因此医院要加大合理用药管控力度。
三是控耗材，不浪费。DIP付费模式下，耗材费用也被打包在DIP付费总额中，变成了医院的成本。用的耗材越多，医院成本就越大，医院收益就会减少。因此医院要关注管控耗材使用，降低耗材占比，避免造成不必要的浪费。
四是医技查，要合规。不同于项目付费时代，医院为了获得更多的收益，收取医技检查费用，甚至多做医技检查，DIP付费下，医技检查成为了医院的成本。医院为了管控成本，要求医技检查要结合临床诊断治疗工作的实际，做到合理规范。
五是核成本，考绩效。DIP医保支付方式改革下，医院要转变原有的绩效考核方式。特别是在医院收入、药品耗材、医保结余等方面。医院要适度激励成本控制增效，防范医保结余偏差过大导致医疗缺失，防范医疗安全风险隐患及推诿危急重症患者的情形。
总之，DIP“医保结余”，表明的是医保结算情况，并不是医院真正的财务结余，只有通过真正的成本核算，才能核算DIP“业务结余”，为医院科学管理参考依据。过分追求“医保结余”甚至误入“偏道”，医院失去可持续高质量发展的竞争力。

奇璞智——高质量知识付费内容在线AI创作共享平台！
 

奇璞智致力于打造一个开放、共享、学习的高质量知识付费内容在线AI创作分享平台，让医保卫健领域的专业知识得以轻松访问和充分传播。我们希望通过聚集优质知识付费内容，围绕医疗从业者日常工作、家庭教育、生活娱乐等方面提供多元化的交流分享服务，帮助他们不断提升专业水平和知识储备。奇璞智“创作者中心”允许知识创作者上传原创文档等虚拟知识产品，在享受平台充分的流量曝光和推广权益同时，也为知识创作者提供了一个展示自己、实现收益的机会，实现知识的最大化利用和价值转化。平台将逐步接入GPT大模型技术，基于海量的知识库资源，提供生成式问答、智能推荐、内容创作等功能，为用户提供更多AI智能化服务，让每个人都成为知识的创作者！