违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务

定性依据:《条例》第十五条第一款规定，定点医药机构不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

【相关违规定义及情形】

过度诊疗、过度检查:
是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。

分解处方:
是指应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分多次就诊或分多张处方完成，以获取更多服务费用的行为。

超量开药:
是指超过规定剂量开药的行为。重复开药:是指医疗服务提供方违反临床用药指南或规则，为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。

符合下列情况之一的，可以视为过度医疗:

1.违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围超剂量的用药

2.不合理或超常规量使用一次性耗材:在有低值可替代耗材仍使用高值耗材的。

3.参保患者在治疗期间，无明显指征开展的大型医用设备检查、检验检查。

4.违反《医疗技术临床应用管理办法》《国家卫生健康委令第1号)及甘肃省实施细则规定，放宽或降低手术指征实施手术治疗或超频次开展相同或相似诊疗项目的(包括理疗、康复项目)。

5.中医适宜技术应依据中医优势病种开展，遵循疾病临床路径合理利用不得过度。相同原理及相似疗效的中医适宜技术同时开展属于过度治疗。

6.物理治疗和康复项目的开展应依据疾病临床路径指南;应遵循合理的疗程。

7.其他可以认定为过度诊疗的情况

案例

(1）过度检验: 患者 C，诊断: 下静脉曲张，住院期间无指征开展的胆碱酯酶（ChE）检验项目。

(2)不合理用药:患者 D，诊断:腰椎间盘突出，无指征使用医保目录内药品:丹红注射液。

(3)过度治疗:患者E，诊断: 腰椎间盘突出，普通针刺连续治疗 14 天以上，疗程之间间隔小于7天。

(4)过度治疗:患者 F，诊断:骨性关节炎，低频、中频脉冲治疗5个部位/日，频次2次/日。

(5)过度治疗:患者 G，诊断:骨性关节炎，中医定向透药治疗6个部位/日

2.项目举例

01

过度检查

（1）“腹膜后彩色多普勒超声检查”加收“腹部彩色多普勒超声检查”

腹膜后彩色多普勒超声检查项目内涵:腹膜后肿物、淋巴结检查，查看申请单要求，了解患者相应病史后，检查腹膜后有无占位性病变及肿大淋巴结。利用彩色及频谱多普勒协助诊断。观察并分析图像特点。做出诊断报告，图文报告。

腹部彩色多普勒超声检查项目内涵:肝胆(胆囊及胆管)、胰、脾、双肾检查。查看申请单要求，了解患者相应病史后，检查肝脏大小、回声、有无占位性病变,胆囊大小、壁及囊内情况，胆管宽度及有无占位性病变，胰腺大小、回声、有无占位性病变，胰管宽度，脾脏大小、有无占位性病变，双肾大小、回声、有无结石及占位性病变、肾盂有无扩张等。利用彩色及频谱多普勒协助诊断。观察并分析图像特点。作出诊断报告，图文报告。

违规判定:开展腹部彩色多普勒超声检查时无指征收取腹膜后彩色多普勒超声检查费。

(2)四肢血管彩色多普勒超声项目

四肢血管彩色多普勒超声项目内涵:查看申请单要求了解患者相关病史，四肢血管彩色及脉冲多普勒超声检查。主要用于检查动脉系统疾病、静脉系统疾病

违规判定:临床无指征开展并收取四肢血管彩色多普勒超声费用。

(3)“颈部血管彩色多普勒超声

颈部血管彩色多普勒超声项目内涵:查看申请单要求了解患者相应病史后，颈动脉、颈静脉椎动脉彩色和脉冲多普勒超声检查，作出诊断报告，图文报告。

违规判定:临床无指征开展并收取颈部血管彩色多普勒超声费用。

02

无指征或过度检验

（1）“胱抑素(Cys-C)测定”

胱抑素(Cys-C)测定项目内涵:样本类型:血液。样本采集、签收、处理，定标和质控，检测样本，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告:按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。胱抑素的测定可应用于儿童肾脏病患者诊断、糖尿病合并肾衰竭患者动态病情观察、化疗者肾损伤观察、观察肾移植后排斥反应对免疫抑制药物肾毒性、诊断肾源性胸水、部分心血管疾病的诊断或检测等方面。

违规判定:无指征开展普查。

（2）“降钙素原(PCT)检测”

降钙素原（PCT)检测项目内涵:样本类型:血液。样本采集、签收、处理，定标和质控，检测样本，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告:按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。主要用于评价严重炎症性疾病临床进程及预后，如腹膜炎、脓毒症、SIRS 和 ODS。

违规判定:无指征开展普查。

（3）项目：尿红细胞形态检查(图像分析仪法）

计价单位：项

尿红细胞形态检查(图像分析仪法)项目内涵:样本类型:尿液。样本采集，离心(也可不离心)，滴入计数板相差显微镜下观察尿红细胞形态，核结果，永人实验至信息系统或人工登记，发送报告:按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。

违规判定:无指征开展普查

（4）“超C反应 (hs-CRP)测定”

项目：超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)测定

计价单位：项

超敏C反应蛋白《hs-CRP)测定项目内涵:样本类型:血液。样本采集、签收、处理，定标和质控，检测样本，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告:按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。心、脑血管疾病风险预测指标。用于心、脑血管疾病诊断、观察及预后。违规判定:无指征开展普查。

（5）项目：有核红细胞计数

计价单位：次

有核红细胞计数项目内涵:样本类型:新鲜血液。样本采集，手工或仪器制片，染色，显微镜或仪器计数，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告:按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。

（6）项目：铁（Fe) 测定

计价单位：项

铁(Fe）测定项目内涵:样本类型:血液。样本采集、签收、处理，定标和质控，检测样本，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告:按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。

违规判定:缺铁性贫血风险预测指标，不能普遍开展

（7）项目：尿沉渣镜检查、尿沉渣定量

计价单位：次

尿沉渣镜检项目内涵:样本类型:尿液。样本采集，离心，留取一定沉渣，涂片或充池，显微镜镜检，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告;按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。

违规判定:在开展尿常规化学分析的同时无指征普查

（8）开展“粪便常规”检查时，套餐检查“粪便常规+粪寄生虫卵集卵镜检+粪寄生虫卵计数+一般细菌涂片检查”等多个项目

粪便常规

项目内涵:样本类型:粪便。样本采集，外观观察，样本预处理，涂片，显微镜检查，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告:按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。

粪寄生虫卵集卵镜检

项目内涵:样本类型:类便。样本采集，样本鉴定，标本预处理《适用时》，检查蠕虫卵、原虫包囊，生理盐水涂片，碘盐水涂片，离心机、洗涤铜筛，人工判读结果。审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告;实验室消毒，按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。

寄生虫卵计数

项目内涵:样本类型:粪便。样本采集，样本鉴定，标本预处理(适用时)，直接涂片法，计数单位虫卵浓度，换算成虫数量，人工判读结果。审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告;实验室消毒，按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。

一般细菌涂片检查

项目内涵:包括各种标本。样本采集，样本签收，涂片制备，涂片消毒，固定，染色，镜检，人工判读结果。审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告;实验室消毒，按规定处理废弃物;接受临床相关咨询。

违规判定: 未经省市主管部门批准，医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为，属强制服务并收费的价格违法行为。

（9） 无临床指征普查肿瘤标志物（案例）

甲胎蛋白(AFP)测定项目内涵:样本类型:血液、胸腹水。样本采集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告:按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。

癌胚抗原(CEA)测定项目内涵:样本类型:血液、胸腹水。样本采集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告:按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。

糖类抗原测定项目内涵:包括 CA-27、CA-29、CA-50CA-125、CA15-3、CA130、CA19-9、CA24-2、CA72-4。样本类型:血液。样本采集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告:按规定处理废弃物:接受临床相关咨询。

违规判定:无指征普查。

奇璞智——高质量知识付费内容在线AI创作共享平台！

奇璞智致力于打造一个开放、共享、学习的高质量知识付费内容在线AI创作分享平台，让医保卫健领域的专业知识得以轻松访问和充分传播。我们希望通过聚集优质知识付费内容，围绕医疗从业者日常工作、家庭教育、生活娱乐等方面提供多元化的交流分享服务，帮助他们不断提升专业水平和知识储备。奇璞智“创作者中心”允许知识创作者上传原创文档等虚拟知识产品，在享受平台充分的流量曝光和推广权益同时，也为知识创作者提供了一个展示自己、实现收益的机会，实现知识的最大化利用和价值转化。平台将逐步接入GPT大模型技术，基于海量的知识库资源，提供生成式问答、智能推荐、内容创作等功能，为用户提供更多AI智能化服务，让每个人都成为知识的创作者！