据信用成都显示，近日，成都长江医院有限公司因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，被成都经开区（龙泉驿区）医疗保障局处罚，罚款金额为712745.94元，并责令该院暂停耳鼻咽喉科10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务，同时还需追回医保基金损失金额289956.62元。

虚构、串换项目、挂床住院…

民营、小型医院沦为骗保“重灾区”

据公告内容，成都长江医院有限公司存在以下违法行为：

1．虚构医药服务项目。医院开展纤维鼻咽镜、硬性耳内镜检查而收取相关费用，但伪造相关检查报告或（和）检查记录，涉及医保1386人次，涉及医保基金损失金额130285元。2．存在挂床住院情况，具体表现为谢某某实际仅住院前3天在院治疗，其余时间未实际在院治疗，涉及医保1人次，涉及医保基金损失金额4331.62元。3．串换诊疗项目。医院将“硬性鼻咽镜检查（二甲收费标准为30元/次）”串换为“纤维鼻咽镜检查（二甲收费标准为120元/次）”进行收费，涉及医保1726人次，涉及医保基金损失金额155340元。

成都长江医院有限公司违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一项及第四项、第四十条第一款第三项、《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十二条第一项、第十三条第一项及第二项、第十七条第一项、第十九条第三项，构成了虚构医药服务项目、挂床住院以及串换诊疗项目等违规行为。成都经开区（龙泉驿区）医疗保障局对此进行了处罚，责令成都长江医院有限公司整改，并对其处以712745.94元罚款，追回医保基金损失金额289956.62元，同时责令该院暂停耳鼻咽喉科10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

资料显示，成都长江医院位于成都市龙泉驿区十陵镇，前身为兵工企业江华医院，始建于1965年。2003年由成都长江紫东企业（集团）股份有限公司并购改制，变更为成都长江医院，是四川省医保，成都市医保、工伤保险等定点医院。

据第一财经报道，一位曾多次参加国家飞行检查的人士表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。因为民营医院是民间资本投资的营利性组织，本身就以营利为目的，有利益驱动，加之低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，而且医务人员缺乏，医疗设备不足，社会信任度差，很少有患者主动去就医，就容易诱发欺诈骗保行为。

医改专家徐毓才表示，民营小型医院骗保主要是三种原因，一是故意为之，二是管理不规范，医生本身水平和能力，医院信息化水平也不足，三是不得已而为之。“由于我国医疗是垄断行业，医师是单位人，社会办医无法获得好医生，生存艰难，所以有些医疗机构就会铤而走险。”徐毓才说。

四川医保基金已开始严查

有诊所违规使用医保基金16.38元也被查

事实上，出事儿的不仅仅是民营医疗机构，今年以来成都已有多家诊所、药店被通报医保违规。

今年4月，成都市医保局发布的《2024年成都市医疗保障局医保违法违规典型案例曝光》涉及30家定点医药机构，包括民营专科医院、民营诊所、连锁药房、社区卫生服务中心等。

除市医保局，成都各区县医保局也在不断曝光打击欺诈骗保违规违约定点医药机构。仅龙泉驿区6月28日便公布多起违规使用医保基金案，涉及违规的医保基金金额从16.38元至9900元不等。

据报道，6月13日，2024年度四川省医疗保障基金飞行检查启动会已在内江、德阳、乐山、凉山同步召开，正式拉开四川医保基金“飞检”帷幕。据介绍，今年的飞行检查坚持21个市(州)全覆盖，原则上以各统筹区医保基金使用量大的定点医药机构为检查重点。聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，以重症医学、麻醉、肺部肿瘤以及心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验领域为重点，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展现场检查。

此次检查时间范围为2022年1月1日至2023年12月31日。由省医保局牵头组建的22个现场检查组将在3个月内分6批次对全省21个市州130余家医药机构进行检查。

同月24日上午，2024年国家医疗保障基金飞行检查四川省启动会召开。现场指定了四川大学华西医院、成都郫都华医康晟医院有限公司、国药集团西南医药有限公司，抽签确定了四川省妇幼保健院为2024年国家医疗保障基金飞行检查四川省被检机构。按照工作安排，国家飞行检查组将对被检机构2022年至2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况进行检查。

大数据将医保监管关口前移

欺诈骗保无所遁形

近年来，随着国家和地方医保局的成立，医保基金监管迎来史上最严时期。据悉，自2018年至2023年9月，国家医保局累计追回医保相关资金达835亿元。在持续的打击骗保风暴中，一些医院骗保行为更是无所遁形。

国家医保局官微在6月29日发布的通报称，在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化大数据监管模型运用，提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索，并直接在飞检启动现场指定了被检机构。

中国政法大学商学院副教授高秋明对第一财经表示，“提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索”就是飞检方案提到的根据智能监控疑点来确定被检单位。大数据分析和统计分析一样，都是基于数据的，根据数据设定一些规则来筛查出存在疑点的条目。引入大数据的一个重要作用是把医保监管的关口前移，从事后监管转向事前拦截。

国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并于2023年在全国范围内选取了多个城市开展“全国反欺诈大数据应用监管试点”工作。据光明日报报道，2023年，国家医保局仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元。

徐毓才曾表示，大数据“天眼”下，医疗服务行为几近“裸奔”，诊疗服务与医保收费记录不符将成为骗保的证据，骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪，要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接。并提醒，在新医保时代，医疗机构合法合规经营才是长久活下去的王道。

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