四川省雅安市医疗保障局近日发布2024年医保基金监管典型案例通报，其中四家定点医疗机构因康复科重复收费、诊疗记录缺失等违规行为被公开曝光。

这是继今年1月，国家医保局决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作后，地方层面针对康复诊疗领域违规行为的又一次重拳整治。

川皖两地同步亮剑

通报显示，雅安市中医 医院存在"中频脉冲电治疗"与"一般物理降温"叠加收费问题，医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该院作出退回违规资金并处罚款的处理决定。无独有偶，天全县人民 医院因"偏瘫肢体综合训练"与"运动疗法"重复收费，被追回资金并处违约金，院方负责人接受专项约谈。

值得注意的是，雅安市雨城区两家医疗机构暴露出系统性管理漏洞：雨城区人民 医院在康复科住院诊查费项目中叠加收取"中医辨证论治"费用；雨城容大医院则因红光治疗记录缺失、理疗单据不规范等管理漏洞，涉及电针、中频脉冲等26个治疗部位，目前均已启动限期整改程序。

同期，安徽省黄山市歙县医保局通报的6起典型案例中，"中频脉冲电治疗按次计费项目按部位计费"成为普遍违规现象。数据显示，昌溪乡、桂林镇等5家卫生院通过收费编码套用等手段违规操作，歙县医保局采用"本金追缴+20%违约金"双重惩戒机制，累计追回资金3.05万元。

康复科仍旧重点监管

两地通报均表示着，康复科仍旧是2025年的重点监管领域。根据国家医保局要求，2025年3月底前，各级医保部门组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。

4月后，将进入“四不两直”方式开展飞行检查。以下是康复科2025年违规问题清单汇总，各单位尽快自查：

1 未开展相关诊疗项目，但收取对应诊疗费用。

示例：某医院向所有诊断为单侧膝关节骨性关节病并进行膝关节置换术的患者，收取日常生活能力评定、肢体功能评定、关节活动度检查、肌力检查、步态检查、平衡检查、大关节松动训练、床边徒手肢体运动训练、本体感觉神经机头促进训练、肢体平衡功能训练、器械运动训练、日常生活动作训练等康复评定及治疗费用，但实际有些并非开展。

2 非康复专业人员开展康复类医疗项目并收费。

示例：《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23 号）规定，医保基金支付费用的医疗康复项目均应在具备相应资质的定点康复医疗机构或定点医疗机构康复科室、由取得康复医学专业技术资格的医师或康复医学治疗技术人员提供。某医院非康复专业人员开展言语能力评定治疗项目并收费。

3 没有康复治疗设备，收取应使用设备的康复治疗项目费用。

示例：某省《诊疗目录》规定，电动起立床训练内涵为：利用电动起立床，根据病情在不同的角度下，对患者实施被动的站立训练。某医院未购进电动起立床，收取了电动起立床训练的费用，涉嫌串换项目或虚构服务项目。

4 将使用冰袋降温的操作，按照使用专用设备进行的冷疗治疗进行收费。

示例：某省《诊疗目录》规定，冷疗指使用特殊设计的转换器，除去空气中的水分和灰尘，用处理过的冷空气(温度-15℃以下)作用于治疗部位的冷疗方法。某医院在患者住院期间使用冰袋给患者进行降温，收取冷疗费用，属于串换收费。

5 开展运动功能检查、关节松动训练等康复类诊疗服务，未按照计价标准进行收费。"

示例1：某省《诊疗目录》规定，运动功能检查计价单位为“次”。某医院在为患者开展运动功能检查时，应按1次收费，实际按照“部位”上下肢各收取1次，属于超标准收费。

示例2：某省《诊疗目录》中，关节松动训练计价单位为“次”。某医院为长期卧床患者开展双下肢关节松动训练，医院应收取1次，实际按照“部位”双侧下肢体分别进行收费，共收取2次，属于超标准收费。"

6 "开展言语能力筛查，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保限定支付次数。"

示例：某省《诊疗目录》规定，言语能力筛查项目支付条件为：限支付疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过两次。某医院为失去言语理解、表述能力一年的脑梗死住院病人开展言语能力筛查3次（超过2次），医保支付3次。该案例中，患者所患疾病和支付次数均超出医保限定支付条件。

7 开展吞咽功能障碍检查，将不符合医保限定支付次数的费用纳入医保支付。

示例：某省《诊疗目录》规定，吞咽功能障碍检查项目支付条件为：一个疾病过程支付不超过三次。某医院对脑梗患者在一次住院期间开展吞咽功能障碍检查6次，医保支付6次，其中3次超出医保限定支付条件。

8 "开展手功能评定，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保限定支付的总时间或评定间隔时间。"

示例：某省《诊疗目录》规定，手功能评定项目支付条件为：明确手功能障碍，且支付总时间不超过90天，评定间隔时间不短于14天。某医院为手部功能正常的患者进行手功能评定，住院21天每7天评定1次，住院周期内共评定3次（评定间隔时间短于14天），费用均由医保支付。该案例中，患者无医保限定支付适应症，且不满足医保限定支付的评定间隔。

9 "开展日常生活能力评定，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.1个疾病过程支付超过4次。"

示例：某省《诊疗目录》中，日常生活能力评定支付条件为：限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定；1个疾病过程支付不超过4次。某医院未对患者开展康复训练治疗，但收取了日常生活能力评定费用；另一医院为患者开展“日常生活能力评定”，单次住院期间超过4次并申请使用医保统筹基金支付。

10 "开展言语训练，申请医保支付存在以下问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保支付的总时长或每日支付次数。"

示例：某省《诊疗目录》中，言语训练项目支付条件为：限器质性病变导致的中、重度语言障碍；1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。某医院为患者开展“言语训练”，单次住院期间每日医保支付超过1次，总支付次数超过3个月。

11 "开展脑瘫肢体综合训练，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付对象；2.不符合医保支付年龄限制；3.同时开展运动疗法时，超出医保支付限制。"

示例：某省《诊疗目录》中，脑瘫肢体综合训练限支付儿童；3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年；每日支付不超过2次；与运动疗法同时使用时只支付其中1项限定支付范围。某医院为成人患者开展脑瘫肢体综合训练10天，费用由医保支付。该案例中，成人患者非医保限定的支付对象。

12 "开展截瘫肢体综合训练，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付天数及频次；2.同时使用运动疗法时，超出医保支付限制。"

示例：某省《诊疗目录》中，截瘫肢体综合训练一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次；与运动疗法同时使用时只支付其中1项。某医院为患者每天进行截瘫肢体综合训练和运动疗法，共收费100天，截瘫肢体综合训练和运动疗法分别每日支付1次，超出医保限定支付的天数，且不符合同时使用运动疗法时只支付1项的限制。

13 开展截肢肢体综合训练，将不符合医保限定支付天数的费用纳入医保支付。

示例：某省《诊疗目录》规定，上肢训练支付不超过30天，下肢训练支付不超过20天，髋关节或肩关节离断、高位大腿截肢训练支付不超过90天。某医院开展截肢肢体综合训练时，上肢训练收费40天，下肢训练收费40天，费用均由医保支付，超出上肢、下肢医保支付分别不超过30天、20天的限制。

14 "开展运动疗法，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保限定支付天数及频次；3.与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时，不符合医保支付限制。"

示例：某省《诊疗目录》中，运动疗法限支付器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）；与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。某医院为脑梗死偏瘫肢体活动障碍住院病人，每天进行运动疗法和偏瘫肢体综合训练，2个项目费用每天均由医保支付。该案例中，患者所患疾病不符合医保限定支付适应症，且不符合与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项的限制。

15 "开展大关节松动训练，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保限定支付天数。"

示例：某省《诊疗目录》中，大关节松动训练支付条件为有明确的关节活动障碍，且一个疾病过程支付不超过90天。某医院对关节活动度正常的髋关节炎患者，进行大关节松动训练，费用由医保支付，不符合医保限定支付适应症。

16 "开展电动起立床训练，医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付场景；2.不符合医保限定支付康复目标；3.不符合医保限定支付天数。"

示例：某省《诊疗目录》中，电动起立床训练限支付住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。某医院对门诊病人开展电动起立床训练10日，费用由医保支付，不符合医保限支付住院期间费用的限制。

17 "开展徒手手功能训练，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保限定支付天数。"

示例：某省《诊疗目录》中，徒手手功能训练支付条件为有明确的手功能障碍，且一个疾病过程支付不超过90天。某医院对手功能正常患者，进行徒手手功能训练，费用由医保支付，不符合医保限定支付的适应症。

18 "开展作业疗法，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保限定支付天数及频次。"

示例：某省《诊疗目录》中，作业疗法限支付器质性病变导致的生活、工作能力障碍；一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。某医院为焦虑抑郁病人（属于功能性的生活、工作能力障碍，非器质性病变）开展作业疗法15日，费用由医保支付，不符合医保限支付器质性病变导致障碍的限制。

19 "开展偏瘫肢体综合训练，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付天数及频次；2.与运动疗法同时使用时，不符合医保支付限制。"

示例：某省《诊疗目录》中，偏瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次，与运动疗法同时使用时只支付其中1项。某医院为脑梗偏瘫病人每日进行偏瘫肢体综合训练和运动疗法，两个治疗项目费用均由医保支付，不符合与运动疗法同时使用时只支付1项的限制条件。

20 "开展精神障碍作业疗法训练，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合人员资质限制；3.不符合医保限定支付天数及频次。

示例：某省《诊疗目录》中，精神障碍作业疗法训练限支付精神障碍康复期患者，在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，且每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。某精神病医院对精神分裂症急性期患者（非康复期）开展精神障碍作业疗法训练10日，费用由医保支付，不符合医保限支付精神障碍康复期患者的限制。

21 "开展日常生活动作训练，医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保限定支付天数；3.不符合医保继续支付的限定条件。"

示例：某省《诊疗目录》中，日常生活动作训练限支付日常生活活动能力障碍（ADL）患者，重度患者支付不超过90天，中度患者支付不超过60天，轻度患者支付不超过30天，每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。某患者可以正常生活并能自理，但医院在其住院期间，每日开展日常生活动作训练，费用由医保支付，不符合医保限定支付适应症。

22 "开展吞咽功能障碍训练，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保限定支付医院限制；3.不符合医保限定支付天数及频次。"

示例：某省《诊疗目录》中，吞咽功能障碍训练限支付中、重度功能障碍；三级医院康复科或康复专科医院使用；一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（含普通训练和器械训练）。某医院为脑梗死病人进行吞咽功能障碍训练10天，费用由医保支付，但住院病历记录该病人吞咽功能正常，饮水无呛咳，不符合医保限定支付适应症。

23 "开展认知知觉功能障碍训练，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保限定支付天数及频次。"

示例：某省《诊疗目录》中，认知知觉功能障碍训练限支付器质性病变导致的认知知觉功能障碍；1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次。某医院为焦虑抑郁状态（属于功能性障碍、非器质性病变）患者开展认知知觉功能障碍训练5天，费用由医保支付，不符合医保限支付器质性病变导致障碍的限制。

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