"百佳病案"是由国家卫健委推动的"全面提升医疗质量行动(2023-2025)"的重点专项行动之一，2023年共海选3千多家二级以上医院32929份优秀病历，最后评出"百佳病案"(住院病历40、门急诊病历30、日间手术病历30)。黄石市中心医院生殖医学科袁奔医生的门诊病历是湖北省登上百佳榜的3份病历之一，这不仅是我们医院的荣誉，也是黄石卫生界的荣誉。

这份病历到底好在哪？内行看门道，有必要搞清楚。

先看病历截图（隐去病人信息）：

这是生殖医学科的一份“女性不孕症”门诊病案。总体看，该病案采用电子化，书写格式正确、记录内容完整详实、临床思维和逻辑清晰严谨、检查和处理合乎诊疗规范。简单点评如下：

1. 患者基本信息采集完整，没有空白项，包括过敏史、身高、体重等容易忽略内容。

这是最简单的要求，但要做到不留空白项，可以说并不容易。尤其是，本例的身高体重还与后面的记录一致，并成为诊断的依据之一，更为难得。

2. 主诉“婚后未避孕未孕4年”，描述准确、简要、重点突出，逻辑上能导出第一诊断“女性不孕症”。

门诊病历能把主诉真正写准确、写规范可以说百中无一。很多主诉已经模板化了，常见有“某病复诊”“患者咨询”“某病取药”等，千篇一律，一字不改。更不要说体现主诉与诊断的逻辑关系了。

3. 现病史与主诉的时间和内容对应，全面清晰地反映了本疾病的发生、演变和诊疗过程；外院诊疗经过清晰，检查结果突出重点（而不是无选择地复制黏贴），用药史明确（而不是“用药不详”）；本次就诊目的描述清晰。

门诊病历能详细写现病史已经很少见了，写出病情发展演化过程，且术语准确，层次分明，符合诊疗逻辑，就更为难得。

4. 既往史记录了与本病诊断相关的重要既往病史、个人史、生育史、家族史等，同时记录了重要的盆腹腔和全身性疾病的阴性病史，很好地体现了医生的临床诊断思维。

现实的情况是，大多数的门诊病历既往史都是空白，更不要奢望问出并记录体现诊断逻辑的阴性病史了，这比现病史还要难得。

5. 体格检查包含了一般项目和专科体检，后者描述详细、准确、完整，并列出了有诊断意义的阴性体征，呼应了现病史和既往史，完美体现了临床诊断思维。

门诊的体格检查和住院的大病历要求是不一样的，不可能做到系统的体检，但最重要的一般情况要有（如本例的生命体征），专科更要详细描述，能记录阴性体征尤为难得。

6. 辅助检查结果的记录合乎规范，完整记录了检查时间、项目和重要的阳性和阴性结果，避免了无选择性的复制黏贴。多数门诊病历即使有辅检结果，也是完全的复制黏贴，看不出医生的临床思维。

7. 门诊诊断明确，主要诊断与次要诊断罗列规范，每一个诊断（包括次要诊断）都可以从上面的现病史、既往史、体格检查和辅助检查中找到依据。如，肥胖症有身高体重和腹围的证据、糖耐量受损有糖耐量试验的结果、胰岛素抵抗有胰岛素试验结果。

作为生殖医学的专科医生，像肥胖症、胰岛素抵抗、糖耐量受损等内分泌科疾病，不下诊断似乎也无可非议。但该医生不仅下了诊断，还与病史呼应，均有诊断的依据，体现了深厚的全科功底。

8. 门诊处方清晰记录药物名称、剂量及用法。难得的是，附有用药指导，用二甲双胍嘱一个月后复查糖耐量和胰岛素实验，用叶酸嘱补充维生素D。做到这一点的医生百中无一。

9. 其他治疗处理意见如生活方式、并存症、必要的进一步检查、鉴别诊断所需的检查、助孕治疗等，均措施明确、交代清楚、符合诊疗规范。看不到任何不合理用药和不合理检查。

医生贴心地建议患者检查血脂，因为糖尿病和肥胖容易合并血脂异常，而后者又是糖尿病的高风险因素；又建议排除库欣综合征，建议配偶弱精症看男科，建议助孕治疗，包括助孕治疗前要做哪些检查。可谓思虑周详，面面俱到。

其中，患者并没有糖尿病，为什么用二甲双胍？该医生是不是要请内分泌会诊一下再决定？

根据《中国成人糖尿病前期干预专家共识（2023版）》，单纯的糖耐量减低（IGT）建议先进行生活方式改善6个月，不行的话再用药物；但该病人IGT合并有肥胖症，属于糖尿病的高风险人群，建议是生活方式干预的同时就可以药物干预，二甲双胍、阿卡波糖等均可。所以，医生做出的改善生活方式（包括饮食、运动、减重、建议看体重管理中心等）加上二甲双胍药物干预对于高风险的糖尿病前期的处理完全符合最新指南的建议。

须知，该医生是生殖医学科的，专治不孕不育，没想到治起糖尿病及糖尿病前期来也丝毫不亚于内分泌医生。而以其门诊病历的清晰规范、治疗的干净纯粹和健康教育的完整细心来看，恐怕尤胜于一般内分泌医生。

10. 不孕症健康教育处方的内容也通俗易懂、科学合理，重要注意事项交代清晰。这是专业本分的事，但本分的事并不意味着就会本分地做。

11.最后，医师签名完整、可辨识，时间具体到分，干干净净画上一个句号。是的，门诊病历医生不签名的现象并不罕见。

以上点评可见，能入选全国“百佳病历”，不是没有道理的，也绝不是运气使然，更不是造假能造得出来的。

中国医院天花板的协和医院有一句老话：写不好病历的医生很少会成为出色的医生。反之，我相信，病历写得好的医生常常是出色的医生，值得信赖。

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