随着医保经办部门与医院HIS系统接口不断规范，脏数据就随之产生，脏数据顾名思义，就是指医疗机构上传数据存在错误、不符合要求或者不完整的数据的规则，在医保结算清单中，脏数据可能会导致结算金额的错误或者结算信息的不准确。因此，通过制定一些脏数据的判定规则，可以及时发现并纠正这些错误，确保医保结算清单的准确性和可靠性。

一、医保结算清单与病案首页的区别

从样式来看，医保结算清单基本与医生所熟悉的病案首页“相似”，但清单不等同于首页，相对于病案首页来看，多了门诊慢特病诊疗信息及日间手术，还有最后一部分的费用信息增加了票据信息、医保统筹信息及医保支付方式。最最重要的是国家推行DIP/DRG医保支付方式以来，同时发布了医保版ICD-10、ICD-9-CM3，且医保结算清单中诊断信息与国临版ICD-10有了映射关系，所以二者间不能简单划等号。

以笔者在医院工作的经验来说，发现好多医疗机构都是建设好映射关系后由病案首页自动生成，自动生成后也不质控的情况。比如，笔者曾经经历过有部分医院因为重症监护室信息未维护，导致医保结算清单无法成功上传，为了上传不考虑准确、真实，主动给医院重症监护科出入重症时间、呼吸机使用时间删除后上传，这个漏传将对DRG/DIP结算分值造成极大影响。

二、医保结算清单脏数据判定规则及数据接口常见问题

1、费用信息判定：判断费用明细中各项费用的合理性，例如是否存在异常高的费用、是否存在不符合规定的费用等;常见问题为费用明细表科室代码脏数据，如科室名称在或均不在数据字典内，科室代码为院内码或随意输入的值或存在空格，科室代码数据接口为门诊2204；住院为2301

2.服务信息判定:判断医疗服务是否符合规定，例如是否存在无效的医疗服务、是否存在与诊断不符的医疗服务等:常见问题为医师代码上传错误，上传为身份证号、院内码、非标码、小写字母D、少位或者多位、空格或未按要求上传；手术操作代码上传数字、中文或空格；缺少诊断信息或诊断编码不存在（主要为无医保映射版编码、这里做个解释，医保灰码因为上传医保结算清单时质控规则已经过滤掉，基本不存在医保停用码，多为诊断不存在，即无医保映射后对应编码）

3.结算金额判定:判断结算金额是否正确，例如是否存在结算金额与医保规定不一致的情况。常见有结算总金额与实际发生金额不一致或费用结构分类错误，这个通过规范HIS数据与医保结算清单的传输接口就可以避免。

医保经办机构制定脏数据判定规则的目的是为了及时发现错误，并及时纠正。这样可以保证医保结算清单的准确性，避免参保人员因为脏数据而产生不必要的费用，也能有效防止违规行为。医院工作的伙伴们（临床、病案、医保、信息）只有规范书写病案、正确编码、熟悉并掌握医保结算清单填写规范，信息部门做好接口规范与映射维护，医保管理部门清晰掌握医保结算清单上传质控规则跟脏数据常见问题及处理方法，才能从源头上规避脏数据产生，从而减少医保经办部门对医疗机构的年度考核打分，毕竟数据质量这块也是各地医保经办部门年度考核的重要组成部分呢。

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