日前，国家卫生健康委办公厅发布《关于开展死亡和非医嘱离院病案报告工作的通知》，要求二级及以上医院(含社会办医院)需定期上报住院期间死亡或以“非医嘱离院”方式出院病例的全套归档病案。

我们知道，死亡和非医嘱离院病案上报只是医疗管理工作的基础，分析病例病情趋势，确定医疗系统和医疗行为中存在的问题，寻找科学系统的改进方案，从而确保医疗制度与流程落实，最终实现医疗质量和安全提升才是最终目的。因此，进行死亡和非医嘱离院病历质控，提升上报数据质量亦是医院应该注意的重点内容。下面对离院方式的具体内容进行解析：

离院方式：指患者本次住院后的出院方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括6种方式。       

01

医嘱离院（代码为1）

指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。即医师认为患者病情好转，达到出院指征，主动让患者出院。临床上大部分患者都属于医嘱离院。   

02

医嘱转院（代码为2）

指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。代码为“2”的医嘱转院代表由于患者病情需要转入上级医院或权威专科医院进行进一步治疗。

 例：如出院诊疗经过中明确写道："今日转至北京市隆福医院进一步康复治疗"。首页中选择"2.医嘱转院"正确，但遗漏填写接收医疗机构名称"北京市隆福医院"。    

03

医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）

指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。代码为“3”的医嘱转院与“2”正好相反，属于因病情需要转上或下级医院继续治疗。   

需注意的是平级医院的转送，就可能是分解住院的嫌疑，转出医院填写需注意，因为这个情况达不到患者出院标准！          

04

非医嘱离院（代码为4）

指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者的病情需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。此时患者病情并未达到出院标准，但患者或家属主动要求出院，病案首页一定要选择代码“4”，可以帮助医院规避医疗纠纷，同时减少大数据违规嫌疑（特别是住院时间短，只有一两天的患者，有可能是“体检式入院”）。

注意:非医嘱离院的患者须签署相关文件-自动离院协议书。        

例：患者发现左耳垂下方无痛性肿物3年，入院后全麻下行腮腺肿物切除术。术中冰冻提示涎腺源性肿瘤，不除外低度恶性。手术过程顺利，术后恢复良好，石蜡病理回报为基底细胞腺瘤，倾向于恶变，医师建议再次手术行扩大切除，患者及家属出于个人原因，拒绝进一步行手术治疗，遂出院。

此种情况医生习惯性错误选择"1．医嘱离院"，正确离院方式应选择"4．非医嘱离院"。        

例：患者因暴发性1型糖尿病血糖控制不佳入院调整血糖，治疗过程中因家中急事，要求出院终止治疗。    

此时，医生容易习惯性选择"1．医嘱离院"，正确离院方式应选择"4．非医嘱离院"。   

05

死亡（代码为5）

指患者在住院期间死亡。患者死亡须做好死亡讨论，抢救记录等医疗文件。 

06

其他（代码为9）

指除上述5种出院之外的其他情况。非出现异常情况，否则不建议选择此项。注意患者自行离院，医务人员无法与患者或家属取得联系时可以选择此项，而不是选择“非医嘱离院”。         

根据“是否有出院31天内再住院计划”与“离院方式”填写情况综合判定，可用于统计非计划重返指标。如医嘱离院患者，无31天内再住院计划，患者一旦31天内重返住院，则为非计划再住院，是反映医院医疗质量的一项负性指标。

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