基本要求

• 真实、客观、准确、及时、规范、完整
• 大病历要求（  24h ）内完成；
• 首次病程要求入院（ 8h）内完成；
• 第一次主治医生查房记录要求在（  48h）内完成；
• 重症病人第一次主治医生查房要求在（24 h）内完成
• 抢救记录要求在（ 6h ）内补记完成；
• 出院记录、手术记录及死亡记录在（24h ）内完成；
• 死亡讨论记录要求在（ 7d）内完成；
• 一周内要求至少一个主治查房，一个教授查房记录；
• 特级护理和一并称级护理每天至少记录一次病程记录
• 二级护理,至少3天记录一个病程记录
• 三级护理，每周至少记录一个病程记录

住院病历结构：

• 主诉——现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查
• 初步及修正诊断
• 首次病程记录、病史小结、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
• 上级医师查房、病情辅检记录、手术记录、会诊记录、出院、死亡记录、病程记录
• 知情谈话、有创操作、特殊检查、输血同意书

病案首页
首页常见错误：

• 职业填写与入院病例填写不一致，如患者农民，首页填写退休。
• 婚姻填写与入院病例填写不一致，如患者丧偶，首页填写已婚。
• 入院途径与入院病例填写不一致，如患者急诊入院，首页填写门诊。
• 不同疾病的入院病情错误：如患者既往否认高血压，此次出院诊断高血压，故首页填写入院病情时应填写：无
• 诊断不规范、诊断顺序有误
• 血型、尸检、及过敏史漏填
• 腰穿等穿刺、中心静脉穿刺、胃肠镜、气管插管、气管切开、呼吸机辅助时间、全脑血管造影术（三类）、取栓或支架置入手术（四类）、血栓溶解剂的灌注等有创检查没有填写
• 离院方式：自动离院填4（非医嘱离院）
• 病例讨论有或无容易被忽略

首页诊断常见错误：

 ① 心房纤维性颤动                       

 改为：心律失常-心房纤颤（或心律失常-阵发性心房颤动）

 ②高血压3级，很高危                    

改为：高血压病3级（极高危）或（很高危），依据不同医院病案室要求即可 

 ③糖尿病                                      

 改为：2型或1型糖尿病

 ④经常漏写：双侧胸腔积液（肺CT已经提示过了有积液）

 ⑤下肢深静脉血栓，没写哪一侧

 ⑥最低级的错误：左侧椎基底动脉系统等等

诊断顺序：

第一是本科室疾病，如神经内科，如急性脑梗死，脑出血等 

第二是最危害病人生命的疾病诊断，由重到轻的顺序排序

例如：

急性脑梗死（椎基底动脉系统）

II型呼吸衰竭

肺部感染

低钾血症

高血压病3级，很高危

2型糖尿病

子宫切除术后

疾病诊断三个优先原则：

病重优先

治疗优先

病因优先

出血性脑血管病定部位

• 脑出血（大脑，血管畸形，量约18毫升）×
• 脑出血（右侧基底节区）√

缺血性脑血管病定血管

• 急性脑梗死（右侧小脑、左侧脑桥、右侧丘脑、右侧枕叶）×
• 急性脑梗死（右侧颈内动脉系统，大动脉粥样硬化型）√

病历书写

1.主诉：患者就诊时的主要症状+时间；要求文字简练，准确表达；一般不超过20个字；一个好的主诉可以反映疾病本质由主诉可大体知道疾病的诊断。      

常见错误：字数过多；描述笼统等等。

2.现病史：

是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况，包括七个内容一个自然段，现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常出现的部分。      

书写要点：1.起病情况与患病时间；2.主要症状特点；

3.病因与诱因；4.病情的发展与演变；5.伴随症状；6.诊治经过；7.病程中的一般情况 

常见错误：

主诉内容与现病史不一致；

字数病情发展诊治经过过于简单；

入院前重要检查和治疗记录不详；

有鉴别意义的阴性体征遗漏等等。

4.既往史

患者包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录；

高血压需写：年数、血压最高多少、用药情况及控制情况；

糖尿病需写: 年数、用药、控制情况；

既往有脑血管病需记录：遗留何等后遗症。

常见错误：

• 没有按疾病先后顺序；
• 高血压、糖尿病等病史描述过于简单；
• 书写药物商品名；
• 对药物剂型、剂量等不详，用药过于简单导致入院后误治漏治等。

5.体格检查和专科查体

是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征也应记录。

常见错误：

• 皮肤问题应参考护士记录；
• 昏迷患者，临床检查无法配合，部分体征记录错误，比如深昏迷记录失语、听力正常等；
• 体征与症状矛盾；
• 昏迷需补充：余查体不配合等；
• 体格检查和专科检查矛盾，前面肌力正常，专科肌力2级等。忘记删减；
• 房颤患者，心率和脉率数值相等，错误等等。

6.首次病程记录

是临床由接诊医生在患者入院后8小时内完成；

对现病史、既往史、体格检查辅助检查等综合分析后，做出初步分析，初步诊断，鉴别诊断和依据。

常见错误：

• 鉴别诊断流于模板，不结合病人实际情况。
• 入院当日无首次病程，比如：病人入院23：55分，应在23:55-59分之间写首次。 
• 诊疗计划过于简单，流于形式
• 多种疾病，只写一种疾病的诊断措施
• 应写有“下病危通知单”字样。
• 诊断依据：不应写“既往病史，诊断明确”字样。具体写多少年，用药情况检查情况等
•  

7.第一次主治查房

病历特点

目前诊断

诊疗计划

常见错误：

• 初步诊断应改为“目前诊断”
• 不要过分的拷贝首次病程，应要对首次病程进行提炼、高度概况等
• 缺少生命体征记录

7.第一次主任查房

一、目前诊断：

1….

二、目前病情：

 包括目前症状、体征、检查等

三、病情分析：

四、下一步治疗计划：

1….

常见错误：

最重要的是：病情分析中，过于描述而不是分析

8.病程记录

一、目前诊断：

是住院病志中最重要的一部分，由经治医生书写，由上级医师修改，签名。

主要内容：

1.症状体征的消长，病情变化的记录

2.对病情的分析，诊断和治疗意见

3.各种检查结果的分析判断

4.重要医嘱的更改及理由

5.各种诊疗操作记录，各种讨论及会诊的记录

6.各种知情谈话的记录内容，结果，签名

7.新诊断的确定，原诊断的修改并说明诊断依据及鉴别诊断等

8.各种抢救记录，阶段记录，和转科记录等。

常见错误：

 病情变化记录不及时

更改医嘱的理由没书写

治疗意见和诊断脱节

过于拷贝前一天的记录，没有分析没有更改

病程记录中，最忌讳就是“雷同”，每次病志检查中都会对此进行扣分项。

要点：

• 每日查房除了关注患者原有症状变化、有无新发症状，吃喝拉撒睡也需要被关注。
• 描述原有症状变化时，详细描述。如患者左侧肢体无力入院，左侧肌力2级，第二天肌力3级，可以写患者左侧肢体可抬离床面，但不能抗重力运动等。对于肢体无力的患者，每日需观察肢体皮温、皮色、肿胀等变化情况。
• 对于考虑容量不足诱发脑梗死加重的患者，患者进食差，心功能允许的前提下，可能需要大量补液治疗，一定程度避免脑梗死加重或出现新发脑梗死。
• 对于心功能较差的患者，需要监测24小时液体出入量，而大小便作为可记录的出量，对于此类病人尤为重要。
• 大便的颜色、性状有时会影响治疗方向，例如黑便，需分别食源性、出血性等，可完善相关辅助检查及相关科室会诊。
• 关注胃管相关情况，如回抽胃液、返流等，具体情况具体处理
• 关注尿管相关情况，如尿袋浑浊、发红等，具体情况具体处理
• 查看心电监护生命体征，需警惕有无阵发性房颤等情况。
• 出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考所用。

常见错误：

• 时间错误（住院和出院算一天，经常多算一天）
• 入院情况过于简单：漏掉既往史、现病史和辅助检查等
• 出院诊断中遗漏次要诊断
• 诊疗经过过于简单（过于复杂，病多，时间长的可以按时间顺序书写，也可以按疾病顺序书写）
• 出院记录：漏写鼻饲及导尿情况（卫材型号，安置时间，安置地点，更换时间等）
• 出院记录中，一定要有“神经内科随诊”字样。
• 入院情况及出院情况中，神内重症病例均要有生命体征四项内容。
• 出院情况：建议写“病情平稳，生命体征平稳”字样。四肢有无浮肿，四肢皮温皮色正常。
• 要有“请示上级医师，临床好转或临床治愈，准予出院”字样。如自动离院，则写“家属因自身原因要求自动离院，反复交代……，家属已知情并签字离院，后果自负”等字样。

最后，写完病历，一定要自己通读一遍，看看是否有字体错误，是否存在前后矛盾的，昏迷患者要修改体格检查，不能还有压痛等，房颤病人心率和脉率一样等等。

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