办公室墙上贴有“质管七原则”的海报，我想把它作为质量管理的文化来培养传播，下面对这“7原则”进行一番解释。

1、患者至上（patient first）

“患者至上”四个字人人都懂，但是，要在质管过程中始终体现“患者至上”四个字，却并不是一件容易的事。

我想用一个指标来说明。“危急值及时处置率”是我们JCI时做的一个指标，医生接到危急值通报后，应在45分钟内完成对患者的处置，并书写病历记录。经过各种手段，我们把这个指标做到了90%以上，数据非常漂亮。JCI专家也翘大拇指说我们做得好，但是，他提出了另一个思路，危急值的处置如果仅仅从医生接到报告开始计时，于患者病情的解决并不是最好。比如，如果最初医生开医嘱后护士采样延迟、护工送标本延迟、检验科检验延迟，那么，即使后面医生处理得再及时，也没有意义。也就是说，危急病情处置是否及时，不应该从危急值报告后开始，而应该从一开始的病情评估和开医嘱就开始，这才是从患者出发的患者至上的质管思路和质管逻辑。

对于任何质量指标，都应该首先从患者的立场进行思考，这才是质量管理的“患者至上”原则的精神实质所在。

2、团队合作（team work）

"团队合作"四个字也是说时容易做时难，几乎所有的质量活动都是靠团队完成的，不要逞英雄主义。

首先，质管部要和医疗、门办、护理、院感、药学、病案、信息、保障、医保、科教以及两办纪检等所有部门精诚协作，没有任何质量问题可以仅靠一个部门就可以高质量完成。

其次，部门内也不是主任一个人就可以做好事的，三甲复评需要高效率的有机整合的团队推进机制，必须发挥每个人的积极性。

然后，还要创造性地建立各种团队，比如，成人社区获得性肺炎是一个跨学科病种，全院有五十几个科室收住过该病，怎样确保同质化治疗，搜集全样本数据并验证之，这靠呼吸内科是绝对做不到的，必须建立跨学科团队来做这件事。又比如“提高静脉输液规范率”是国家十大质量安全改进指标之一，也不是药学部一个部门能够完成的，这就需要质管部来协调，建立至少包括药学、医疗、护理、数据中心、信息部等部门参加的团队，大家共同努力，又各司其责，才能做得好。

3、遵循证据（evidence-based）

医生诊疗决策需要遵循证据，这是现代医学的基石；质量管理也应该遵循证据，同样应该成为现代医疗质量管理的基石。制定一个质量目标（指标），不能违背循证医学的最佳证据。比如，我们不能做一个“提高术前一天备皮完成率”的指标，因为术前一天备皮已经被最佳证据所否定，有害无益。其他还有很多指标，都应该以循证医学的镜子照一遍才行，如某类药占比要达到多少多少，就违背循证原则，也违背“患者至上”原则，因为没有证据证明此类药对患者有益。

4、数据说话（speak with data）

做质管的，一定要用数据来说话，这就要求，首先要懂得数据的基本特性。数据有哪些特性呢？我曾经总结过，至少有六大特性：数学确定性、透明、可验证、可比性、可深挖、需要使用（详见拙文《数据的特性》）。

数据不挖，相当废品；数据不真，胜于毒药；数据不用，等同垃圾。得数据者，得质量之三味也。

5、系统改善（systemic improvement）

系统改善是相对于个人追责和个案改善而言的。大凡不良事件，都有个体原因，但是，如果仅仅进行个人追责和局部改善，是无益于整体进步的，必须着眼于系统改善才有意义。

我院有一个经典的系统改善的案例，就是防坠楼。2014年2月发生的一起坠楼事件，医院不是追责当事科室当事医务人员，而是进行了根因分析（RCA），然后进行了全院的系统改善，对所有的窗户装了限位器，所有的楼顶装了门禁和防跳楼护栏，所有的天井和楼梯装了防护网，并对住院病人进行常规自杀倾向评估。这一系列的改善是系统性的，结果非常明显：2014年前医院每年发生2-3起跳楼事件，之后至今仅发生1起，差别具有显著意义。

系统改善的意义远大于个人追责，这是质管人必须明白的道理。

6、到达现场（on the scene）

行政管理包括质管，很容易养成坐办公室的习惯。发生一起事件，坐在办公室里电话指挥，电话催要资料，微信发通知，网上发文，线上通报，诸如此类，往往无益于解决问题，反而日益加大临床和行政后勤间的隔阂。

处理质量问题，一定要到现场，这是非常重要的原则。警讯事件的根因分析，要到事件发生的现场；导尿医嘱（有几十种之多）不规范，要打开电子病历系统亲自调查，这是到现场；一千条数据核查，要根据数据提取路径在各大系统里亲自提一遍，要在EXCEL表里亲自做比对、筛选、数据透视、查重，这亦是到现场；科室质控会议不规范，不能只看会议记录，要亲自参加会议，这是到现场；急救演练，要现场模拟，不能只看演练记录和考试......

只有到现场，才能发现真正的问题之所在，也才能找出真正的改善措施；坐在办公室里是没用的。

7、透明通报（transparent reporting）

所有的不良事件，都应该透明地暴露出来，不要捂着盖着，这是医疗安全的基石。这个道理已经说得太多了，但做起来并不容易。原因有二：一者员工有顾忌，不愿意自曝其丑，担心被追责；更重要的是，缺乏信任，不良事件如果报告出来却得不到解决，得不到系统改善，久而久之，员工便会对系统缺乏信任，便不再有报告的兴趣和自觉。

因此，透明通报仅仅是第一步，是最基本的一个动作，report；必须有后续的改进，improve；每一个report，都有improve，员工才会逐渐养成对系统牢不可破的trust；report，improve，trust，三者都具备，才能达成JCI所期望的目标“高可靠（high reliability）”医院。

因此，透明通报（transparent reporting）是通向高可靠（high reliability）的基础，也是质量管理的基础。

这一原则其实不仅仅适用于医院，它是普适的，不良事件是进步的起点，勿以“负能量”视之。

我希望，质管七原则，不仅仅是说说而已，最好能形成文化。但文化的事，谁又能把握得定呢，能够说说，其实也不容易了。

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