随着医疗技术和诊疗理念的不断提高，以日间手术为代表的日间医疗模式在全世界范围内迅速发展。近年来，我国陆续出台了一系列推动日间医疗发展的政策文件，加速推进日间医疗的发展。

在国家政策的不断推动和各级医疗机构的不断实践中，日间医疗服务能力和范畴也在不断提高和延伸，服务内涵更加丰富。为指导医疗机构加强日间医疗质量安全管理，规范日间医疗行为，保障医疗质量安全，推动日间医疗规范有序发展，2022年11月23日，国家卫生健康委办公厅正式印发《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，首次明确了日间医疗的定义，从日间医疗质量管理的组织建设、制度规范、流程管理、监督管理等几个方面对开展日间医疗工作的医疗机构和卫生健康行政部门提出了基本要求，对推动日间医疗管理的规范化、科学化、同质化发展起到了积极的引导作用，是我国日间医疗规范发展的重要里程碑。

01  起草背景

1.发展历程

国际上日间手术已经有近200年的发展历史，积累了丰富的管理经验。欧美等国家的日间手术已占到其择期手术的80%以上。日间手术的运行模式是从2001年才正式进入中国的。2001—2009年，上海、四川、北京、湖南、陕西、浙江等地相继开展了日间手术医疗服务。我国日间手术的发展，虽然起步较晚，也取得了一些成绩。尤其是从2015年以来，正式进入到由政府主导的日间手术的快速发展阶段。特别是2021年，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，将发展日间手术作为提升医疗资源使用效率的重要手段，进一步激发了医疗机构开展日间手术的积极性。

2. 研究背景

为进一步掌握全国日间医疗开展的质量安全情况，推动日间医疗质量的持续改进，自2019年以来，国家卫生健康委医院管理研究所持续开展日间医疗质量与安全管理评价体系构建研究，制定日间手术和日间化疗医疗质量评价指标，已连续三年在国家医疗质量管理与信息控制网(NCIS)进行全国抽样数据调查，综合运用临床医学、卫生经济学、管理学等相关理论与方法对抽样调查数据进行深度挖掘与分析，编写日间医疗质量报告。

调查结果显示，全国开展日间手术和日间化疗的医疗机构数量明显增加，2019—2021年，全国开展日间手术的医疗机构抽样调查数据的年增长率为9.77%；日间手术服务总量增长率为26.48%；服务能力也在飞速提升，日间手术占择期手术的增长率为8.44%。因此，创新日间医疗管理模式、做好日间医疗质量的精细化管理、提升日间医疗管理水平是医院未来的重点工作之一。

3.存在问题

在新时期医改和公立医院高质量的新发展趋势下，安全和质量摆在了最为重要的位置。但在我国日间医疗的发展初期，日间医疗发展缺乏统一的质量管理标准和规范，导致各医疗机构开展日间医疗的质量参差不齐，这对保障我国日间医疗科学、规范和健康有序发展形成了诸多不利因素。

日间医疗质量管理存在以下问题：

一是日间医疗概念不统一，日间医疗的开展时间有的是在24小时内完成，有的是48小时内完成，甚至72小时内完成，造成了日间医疗数据的收集和统计路径和标准不统一，不便于日间医疗质量管理及同行间评价；

二是医疗机构管理机制不明确，院科两级组织架构有待健全，医疗机构设立专门日间医疗质量统筹管理部门比例较低，且制度建设有待完善，导致管理、监管缺位；

三是部分医疗机构对日间医疗质量工作重视程度不足，医疗资源配置不足及服务流程不完善难以满足日间医疗服务需求，各种因素导致患者入院后的等待时间、取消率和延迟出院率都处于较高水平，日间医疗服务效率及质量管理水平有待提高；

四是全国统一的日间医疗质量管理相关指标体系未建立。日间医疗质量控制指标不清晰，各医疗机构对本机构日间医疗质量的评价内容不一、标准不一，不利于日间医疗质量的评价、持续改进及提高；

五是国家层面尚缺乏统一的日间病历书写规范和标准，各医疗机构结合自身特点在不断摸索和逐步完善中形成病历书写制度，样式各异，水平参差不齐。多数医院仍沿用传统住院病历格式，对内容进行简化；或在24小时出入院记录基础上进行完善，与日间医疗的特点不相适应，也不能满足医保支付核查的要求，甚至有些医院将日间病历直接按照门诊病历的格式进行书写。

以上问题一是容易造成因病历书写内容记录不完整而导致医患纠纷；二是部分医疗机构日间病历书写内容延用非日间病历书写内容，致临床医师和护士书写病历任务繁重，增加工作压力，不利于提高日间医疗服务效率。

日间医疗对提高医疗资源使用效率、减轻患者就医负担、提升患者就医获得感等方面都发挥了效率医疗和价值医疗的作用，但其高速运转带来的医疗安全方面的隐患不容忽视。正是在这样的背景下，2022年11月23日，国家卫生健康委办公厅正式印发了《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》。

02 主要内容

《规定》共25条，主要包含总则、组织运行与管理、质量控制和监督管理四方面内容，对医疗机构和卫生健康部门提出了基本的管理要求。

1.明确日间医疗定义

定义中强调了三个核心要素：“24小时内完成”、“全流程”和“住院模式”，首次明确了日间医疗定义的时间。消除了业界对日间医疗定义的分歧，便于数据的收集和统计及后续医疗质量改进工作的开展，为全国开展日间医疗的医疗机构提供了同一把尺子，便于同质化管理以及同行间评价，为医疗机构开展日间医疗质量管理提供了基本依据。

2.明确日间医疗管理主体

《规定》明确了医疗机构对本机构日间医疗质量管理承担主体责任。鉴于我国医疗服务模式有其特殊性和局限性，从我国正式开展日间医疗至今，日间医疗的运行方式分为集中运行和分散运行。

01

集中运行是按照集中预约排程、集中收治、出院后集中随访；

02

分散运行是以专科病房为基础，从开展日间医疗的临床科室划分部分床位，按日间医疗服务流程收治日间医疗患者，日间医疗患者与其他住院患者共用病房床位、手术室等资源，即在普通住院病房实行普通住院患者和日间医疗患者混合收治的一种模式，由开展日间医疗的专科病房自行完成患者实施日间治疗、治疗后护理及出院后随访等工作。

大部分医疗机构内两种运行方式并行运行，医疗机构内部缺乏统筹管理部门具体负责日间医疗日常管理工作，不利于医疗机构对日间医疗的质量进行同质化的管理。因此，应当加强院科两级管理，明确统筹管理部门，在医疗质量管理委员会下设日间医疗质量管理的专门组织，定期组织对本科室医务人员进行日间医疗相关制度、机制、流程及诊疗常规等内容的培训，加强制度建设和方案落实，对日间医疗质量薄弱环节提出整改，进一步细化和健全日间医疗全流程质量管理体系，保障本机构日间医疗质量安全。

3.加强资源配置与建设，完善全流程服务

医疗机构应调整和完善服务流程，配备满足日间医疗所需要的医疗资源，保障日间医疗高效开展。基于医疗机构内部日间医疗的运行方式，实施日间医疗服务涉及的人、财、物等医疗服务资源统计困难，既不利于对日间医疗服务需求的评估，也不利于开展对国内日间医疗运营模式的探索，确保日间医疗的高质量可持续发展。医疗机构开展日间医疗服务应配备相对固定的日间手术室、麻醉复苏室、医疗床位、设备设施及医务人员等，围绕日间医疗患者住院前、住院期间、出院后等全流程管 理要素，对患者做好遴选、宣教、评估和随访等服务与管理，借助信息化服务平台，提高预约成功率，降低取消率和患者入院后等待时间等，24小时内完成日间医疗服务，逐步实现精细化管理。

4. 多要素实行动态管理机制

医疗机构应当加强本机构日间医疗病种、技术、科室和医师管理，实行动态管理机制。抽样调查数据统计结果显示，部分医疗机构开展日间医疗病种和专业的离散度较高，专科的日间医疗病种开展例数较少，缺少病种和技术的弹性管理机制。医 疗机构应当遵循科学、安全、规范的原则，制定本机构日间医疗病种及技术目录并 实行动态管理；同时，医疗机构应当根据科室和医师的技术能力和医疗质量安全情况，结合科室申请，对科室和医师开展日间医疗的内容进行审核、授权，加强本机构日间医疗科室和医师审核授权管理，定期组织对本科室医务人员进行日间医疗相关制度、机制、流程及诊疗常规等内容的培训，将医师授权情况纳入医师技术档案，并进行动态调整。

5. 加强患者随访等延伸性医疗服务管理

医疗机构应当加强日间医疗患者随访管理，出院后及时对患者进行随访，并为患者提供延伸性医疗服务。并非所有日间手术/化疗患者出院都能达到康复标准，也并非本次医疗过程的圆满完成，还需要很好的家庭和延续的医疗照护，因此，随访工作在保障日间医疗质量安全中至关重要。现阶段，因各医疗机构对日间医疗的随 访完成时间要求不同，近三年的抽样调查数据统计结果显示，三年的随访完成率均未达到100%。医疗机构应当加强日间医疗患者随访管理，根据不同病种特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、内容和形式等，安排专门的医务人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务；特别强调，实施日间手术患者应当在出院后24 小时内完成首次随访。并且，为了对患者的就医服务的全流程进行追溯，随访记录应当纳入患者病案或单独建册保存，提高日间医疗质量安全水平。

6.质量监测评估促进医疗质量持续改进

医疗机构应当严格按照卫生健康行政部门和质控组织有关要求，积极开展日间医疗质量监测评估工作，促进日间医疗质量持续改进。医疗机构在贯彻落实《规定》的各项要求时，应具备对日间医疗质量管理工作进行持续评估改进的意识。鼓励运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日间医疗质量管理工作，对日间医疗质量安全风险因素进行数据收集、分析和预警，制定应急预案，加强应急演练，保障日间医疗应急预案可顺利执行。对存在问题采取有效干预措施并评估干预效果；此外，各级各类医疗机构应加强日间医疗质量(安全)不良事件管理，建立收集、分析日间医疗质量(安全)不良事件发生情况的机制，充分运用PDCA管理工具针对性开展持续改进工作，提高医疗质量。

2.7 加强日间病历管理

日间病历是患者接受日间医疗服务的医疗记录。医疗机构应当加强日间病历质量管理，保障日间医疗病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。日间病历应当包括住院病案首页、24小时内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等。

24小时内入出院记录内容中应当包括患者主诉、入院情况、入院前检查检验结 果、治疗前评估、诊疗经过、治疗后评估、出院前评估、出院医嘱等内容。凡在手术/治疗前已完成的医疗行为应当在手术/治疗前完成相关文书书写或填写。

《规定》中明确了日间病历的结构和记录内容，除基本的书写要求外，强调病历记录内容要素要全面。例如，术前讨论结论要有记录，不能因为服务流程的变化而减少记录；并且因日间服务流程涉及院前、院中和院外环节，日间病历除包含常规病历内容外患者入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料也应纳入档案保存。

2.8 明确监督职责

为提高国家、各地区、医疗机构三个层面对日间医疗质量管理的重视程度，提升日间医疗质量服务水平，《规定》明确提出各级卫生健康行政部门的监管职责。强调各级卫生健康行政部门负责本行政区域内日间医疗质量的监督管理，加强日常质量安全情况监测，在保障医疗质量安全的基础上，积极推广先进经验和做法，调动医疗机构开展日间医疗的积极性。

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