临床医师书写疾病诊断基本原则就是要准确、 完整。诊断疾病的命名与疾病分类编码是两个学科系统。由于一些医生缺乏对ICD—10编码知识 的基本了解，导致病案首页填写不准确，滥用“术后”诊断，这类比较模糊的疾病名称，容易误导编码员编码为Z98手术后状态，导致疾病编码错误。为了提高编码的准确性，编码员要认真阅读住院记录、出院记录及手术记录，明确本次就诊的原因、目的、结果和诊疗过程等，合理利用编码规则，真实 反映疾病或健康状态，实现精细化编码。

术后诊断包括的内容比较广泛，它包括术后并 发症、术后治疗、术后再手术、术后恢复期、术后检 查、术后医疗随诊、术后状态等。术后诊断编码是按照患者术后住院的不同目的进行分类编码的，目的 不同，其对应的编码也就不同。

1  手术后并发症

当术后发生并发症而再次入院的，选择并发症为主要编码。

术后并发症的分类：

01
一些手术后并发症分类于身体系统章节：这些手术后并发症通常是迟发性并发症、有明确的临床表现且可分类于某一个疾病编码，如：手术后食管炎K20(分类于消化系统)；

02
一些手术后并发症分类于身体系统章节中专设的手术操作后类目，这种情况通常是一些不能分类于某一个具体疾病的编码的迟发性并发症，包括9处类目：E89，G97，H59，H95，197，J95，K91，M96，N99；

03
一些医疗并发症分类于T80-T88的手术后并发症，此类并发症可分为早期并发症和晚期并发症，包括手术后伤口感染、出血、裂开、休克、假体松动和脱位等。

1
例：患者因宫颈癌术后半年，放化疗后2个月，右下肢肿胀1个月人院。人院后完善相关检查，右侧腹沟区多发淋巴结增大，右侧下肢皮下软组织肿胀增厚，双侧下肢深动脉内膜增厚。予静滴七叶皂苷钠消肿治疗，下肢肿胀比较好转，予出院。主要诊断：宫颈低分化鳞状细胞癌术后淋巴水肿。

编码分析：淋巴水肿是宫颈癌术后的并发症，属于第二类手术后并发症，患者是因此疾病而人院，住院过程主要针对淋巴水肿进行治疗。因此选择宫颈术后淋巴水肿为主要诊断。

ICD一10检索：淋巴水肿(另见象皮肿)一手术NECI97.8，核对卷一编码正确。附加编码：Z85.4。使用Z85.4目的说明肿瘤情况，将恶性肿瘤首诊和死亡信息与后续医疗信息进行有效的连接，方便资料检索。Z85．4任何情况下都不可以作为主要编码。

2  术后治疗

术后治疗包括恶性肿瘤手术后治疗和其他疾病手术后治疗。恶性肿瘤术后治疗包括：Z51.0术后放疗、Z51.1术后化疗、Z51.8术后靶向治疗、Z51.9术后对症支持治疗等，选择Z51.0、Z51.1、Z51.8、Z51.9为主要编码。其他疾病手术后治疗，以手术后新发生的疾病为主要编码。

2
患者左侧乳腺浸润性导管改良根治术后6周，入院后完善各项检查，排除禁忌症，完成左胸壁、左锁骨上下区局部放疗，完成剂量：50GY／25F／33天。放疗后行全面复查，未见肿瘤复发、转移。下一步治疗至门诊行内分泌治疗。主要诊断：左侧乳腺浸润性导管癌改良根治术后。

编码分析：恶性肿瘤术后放疗是肿瘤术后的常见人院目的，因此主要诊断选择恶性肿瘤术后放射治疗。

ICD一10检索：

放射治疗期间Z51.0，核对卷一编码正确。

附加编码：C50．一，M8500／3。

3 术后再行手术

术后再手术包括恶性肿瘤术后复发再行手术和其他疾病的二期手术或术后原发病没有完全治愈需要再次手术治疗。恶性肿瘤术后复发，选肿瘤复发为主要编码，其他疾病并的二期手术，选原疾病为主要编码。

3
患者因右腹股沟肿瘤切除术后1年，发现局部肿物1周人院。入院后完善相关检查，并予消肿，对症等治疗。于2018年03月20日行“右大腿皮肤癌根治术”。术后予消肿、止痛、切口换药等治疗。现患者术后康复良好，予出院。术后病理：(右大腿皮肤赘生物)病变符合皮肤附属腺来源恶性肿瘤，考虑：恶性毛母质瘤。出院主要诊断：右侧腹股沟恶性肿瘤切除术后复发。

编码分析：恶性肿瘤术后复发，选择肿瘤复发为主要诊断，因此主要诊断为：毛基质癌复发。

ICD一10检索：

癌

一毛基质(M8110／3)

一见肿瘤，皮肤，恶性。

核对卷一：C44.7(下肢皮肤恶性肿瘤)，M8110／3(毛基质癌)。

ICD一9一CM一3检索：

切除术

一病损

一一皮肤一根治性(广泛)(累及皮下或邻近结构)(伴皮瓣闭合)86.4，核对类目编码正确。

4 术后恢复期

这类患者都是以康复治疗为目的而住院，住院期间以止痛、护胃、营养支持，对症等一系列康复治疗。

4
患者因脑膜瘤术后意识障碍7个月余入院。人院后完善相关检查，予以控制血压、营养神经、高压氧、对症以及一系列康复治疗。患者现病情稳定，予以办理出院。出院主要诊断：脑膜瘤术后。

编码分析：患者住院期间主要以康复治疗为目的，在住院期间以营养神经、高压氧、对症等一系列康复治疗。因此主要诊断选择手术后恢复期。

ICD—10检索：

恢复期

一手术后NEC Z54.0，核对卷一编码正确。附加编码Z92.4。

5  术后检查

这类患者有检查且无治疗都是以检查为目的而住院，属于为检查和调查而与保健机构接触的人，它包括恶性肿瘤手术后检查Z08.一和其他疾病手术后检查Z09.一。

5
患者因左背部纤维肉瘤切除术后5月余人院，入院完善相关检查，肿瘤5项未见明显异常，胸部CT、双肺CT、心脏B超、泌尿系B超、腹部B超、阴囊B超，未见明显异常声像。出院主要诊断：左背隆突性皮肤纤维肉瘤切除术后。

编码分析：本次住院只进行实验室影像等肿瘤指标检查，没用转移和复发，属于为检查和调查而与保健机构接触，因此主要诊断选择恶性肿瘤手术后的随诊检查。

ICD一10检索：检查一随诊一手术一恶性肿瘤Z08.0，核对卷一编码正确。附加编码：Z85.8。

6 术后随诊

医疗随诊医疗是患者的疾病或损伤已经得到治疗，但是正在接受随诊或预防性医疗、后续医疗、恢复期医疗，或为巩固治疗、处理残留状态，确保病情不再复发或防止复发而医疗。比如骨折复位手术后，为取除固定装置时再人院；也有患者住院的目的是为了对术后一系列的不适进行治疗，如物理治疗、矫正性锻炼、酒精、药物滥用康复、心理治疗不可归类在他处者、职业性治疗和康复等。

6
患者因股骨骨折术后1年余入院，完善相关检查，予排除术后禁忌后，在全麻下行股骨内固定取出，术后与消肿止痛，功能锻炼等对症治疗，术后康复良好，办理出院。主要诊断：右股骨下段骨折内固定术后。

编码分析：患者骨折在前一次已行手术治疗，今次主要目的是处理残留状态，去除内固定装置，属于为特殊操作和卫生保健而与保健机构接触，因此主要诊断选择去除骨折内固定装置。ICD一10检索：去除一装置一一固定(内部)Z47．O，核对卷一编码正确。ICD一9一CM一3检索：去除一固定装置一一内的78．65，核对类目表编码正确。

结论

术后诊断的分类轴心包括病因、部位、临床表现和病理，编码员对术后诊断进行编码时，不要按首页的术后诊断的字面理解直接编码，要认真、仔细阅读分析病历，并同临床医师沟通，通过对病案的诊断信息进行综合分析加工，掌握疾病诊断的实际内涵，确定术后诊断的分类轴心，并围绕分类轴心进行编码的查找与核对，使术后诊断编码能够准确反映患者住院的真实情况，从而提高术后诊断编码的准确性。

医师对疾病诊断描写的不完整，疾病诊断名称本身未按照国际标准书写，滥用“术后”诊断，直接影响到疾病和手术操作编码的准确性。所以，病案内涵质控至关重要，加强病案内涵质控可以提高疾病和手术操作编码的准确性，高质量的疾病和手术操作编码也可促进病案质量水平的提升。临床医师正确填写诊断是疾病分类工作的一个关键步骤。，所以，加强对医师的ICD知识培训，使其了解ICD编码有关知识，从而规范医师正确书写疾病诊断。

相关文档：

1. 主要手术编码选择规则
2. 人民医院重大手术目录
3. 日间手术病种术式及编码一览表