DRG年终清算,医院要做好五方面工作才能确保权益不受损

栏目:众说观点 发布:2024-04-16 浏览:11 收藏

 医保局按照“结余留用,合理超支分担” 的原则,每年度根据 DRG 年度基金总量、年度考核评价结论,对 DRG 结算病例进行清算, 并根据清算结果对试点医院进行补足或扣减支付。根据各地市管理思路,年终清算时可能会允许试点医院补正全年病例的机会。

        医保局年终清算主要有五个步骤,第一、年终清算总额:全年基金实施可用情况,在年初预算总额基础上进行调整,确定年终清算总额;第二、年终清算费率:根据年终清算基金总量和年度实际总权重,确定年终清算费率(如果实施点数法,就是总分值,和年终清算点值);第三、病例补偿:针对未入组、历史缺失病组、特殊申请单议病例等各类特殊病例进行清算补偿;第四、年终清算支付测算,根据年终清算费率和各病组年终清算规则,进行病例年终清算应支付额测算;第五、根据“结余留用、超支分担”原则,完成清算拨付。

        医院需要密切关注第三点,即病例补偿的情况。并做好以下五点工作:

  1. 入到低分值的组:如果病例被错误地归类到一个低分值的组别中,这将导致医院在医保结算中获得的分值较低,从而减少了医院的盈利。及时与医保部门沟通,说明病例的实际情况,并提供相关医疗记录和诊断证明等证据,以证明病例应该被归入高分值的组别。
  2. 有MCC/CC被判断入到没有MCC/CC的组:如果病例被错误地归类到一个没有MCC/CC的组别中,这将导致病例在医保结算中没有获得应得的额外补偿。及时与医保部门沟通,说明病例的实际情况,并提供相关医疗记录和诊断证明等证据,以证明病例应该被归入有MCC/CC的组别。
  3. 未入组:如果病例没有被正确地归类到任何一个组别中,这将导致病例在医保结算中没有获得任何分值。及时与医保部门沟通,说明病例的实际情况,并提供相关医疗记录和诊断证明等证据,以证明病例应该被归入某个组别。
  4. 特例单议:首先,医院需要了解医保政策的相关规定,包括病例入组的标准、分值的计算方式等。这有助于医院更好地理解医保部门的操作和评估标准,为后续的沟通打下基础。其次,提供详细病例资料:对于特例单议病例,医院需要提供详细的病例资料,包括患者的诊断、治疗过程、并发症情况等。这些资料将有助于医保部门更全面地了解病例的实际情况,为入组和分值评估提供依据。寻求专业支持:如果医院与医保部门在特例单议病例的沟通上存在分歧,医院可以寻求专家组专业支持,各地医保一般会组建专家组,可以按照政策要求请专家组进行评估,确保病例得到合理的处理。后续处理完成,医院可以总结经验教训,为今后的病例处理提供参考。
  5. 加成病例:首先,医院需要明确政策对于加成病例的具体规定,包括加成条件、加成比例等。接着,医院梳理一遍应加成而未加成的病例,针对应加成而未加成的病例资料进行审核,包括患者的诊断、治疗过程、并发症情况等。通过审核,医院可以确保病例符合加成条件,并为后续的沟通提供依据。最后与医保部门沟通,确认病例是否被判定为加成病例,并了解具体的加成比例和分值调整情况,落实加成政策,保护医院的权益。

综上所述:次年年初是医保清算的重要关口,医院把好这些关口,可以在医保DRG/DIP年终清算中,才能确保应得权益不受损。

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