上一篇提到了两套结算方式并行的问题，没有展开讨论，现在大致讲讲。患者其实对支付方式改革是无感的，正常按项目结算，按政策报销，发生了多少医疗项目费用，就结算多少，医保核心也会在出院结算时进行记账并完成医院和患者的结算，其中的医保统筹等基金，只是记账而已，并未进行真正的拨付，需要等次月向医保发起清算时，以DRG应付基金进行结算，所以在记账和对账时候要注意下。

继续讲特殊病例的支付办法。

一、特殊病例基金支付费用计算方法

规范指出，为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。此部分病例是医保基金监管的重点，需重点审查。

其实我们知道，大部分病例都是正常病例，对于各DRG组内的病例，其费用肯定是趋于均值，因为组内差异小组间差异大本身也是DRG成组原因之一，但不排除一些极值的出现。其实在DRG权重测算时候，就存在极值病例，不过是按四分位法做了裁剪。

如果展开说，还有天数极值，天数过长和过短的，当然天数大于60天的在规范里建议不予纳入DRG付费，除此外，还有未入组的，历史未覆盖病组的，以及一些新技术，从病情上说，还有急危重症、进行复杂的联合手术的等情况的病例，这些病例都要关注，也是医保基金监管的重点，需要从病例数占比、费用占比、变化趋势等方面进行监控，并且查明其原因，对具体病历等情况进行审查。下面结合规范逐一探讨：

（1）未入组病例

前面讲到，如果医院有未入组病例，可以有一次对结算清单调整的机会，但如果仍然不能进入DRG分组，则需查明不能入组原因。如属于现行DRG分组方案暂未包括的参保人住院病案，在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目付费方式进行结算。

这里注意下，实际上一些病例未入组也有结算清单质量问题，比如诊断灰码、主要诊断不在主诊表、新生儿天龄未填写、离院方式未填写等原因。

（2）费用极高病例

规范指出，参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定），定义为费用极高病例。为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，此类患者按项目付费方式进行结算。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。

建议首先测算下当地的高倍病例占比在什么水平，比如3%，还是6%？如果3%，则高倍病例都按项目付费，如果6%，则按费用差额排下升序，负差大的在前面，取前5%。

这里有两点想说明下，一是测算高倍占比，是想结合之前讲的DRG支付标准验证，看下实际费用差，如果按这个细则，5%高倍病例都按项目结算，这部分病例费用很高，可能占到总预算的相当一部分，直接影响费率。二是5%这个比例相当高了，因为在后续的国家付费要求里，逐渐建议特例单议病例控制在全区5%病例数内，其中就包含高倍病例，所以在设定高倍界值时候要思考一系列的问题和影响。

（3）费用极低病例

规范里讲，参保病例能入组，但住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的 （一般规定为30%，各地可自行规定），定义为费用极低病例。为保证医保基金的使用效率，费用极低病例同样按项目付费方式结算。

很明显这里低倍病例，没有按支付标准支付，所以没有占到DRG支付的红利，从一定程度上讲，可以说对低标入院的一种治理，费用极低的病例，如果只是一些检查项目，不建议住院，引导去门诊治疗。再者，我们在调整低倍界值，会对费用极低病例有很大影响，调高了，则原来为正常且费用正差额的病例，会流入低倍病例，按项目费用，调低了，反之。

（4）其他特殊申请按项目付费患者

规范指出，定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，但须严格控制按项目付费的患者数量，按月考核按项 目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。

可特殊申请按项目付费结算的参保患者，仅包含以下四种情况：

1）急诊入院的危急症抢救患者；

2）已在医保经办备案的新技术项目。可暂先按项目付费执行一年 后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。

3）住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

4）经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

此外，对于住院天数远低于该地平均住院日的低住院天数患者（一般≤4 天），为提高基金的使用效率，各地也可自行根据天数选用按比例结算等结算方式。

这里仔细阅读，可以看到几个信息点，一是3%的比例，上面高倍病例最多可按5%病例数进行按项目结算，现在又多了一个特殊渠道申请3%的病例，而且不一定与高倍病例重合，所以最高可以有8%的病例，可以按项目结算，当然之前也说到，现在所有特殊病例申请建议都控制在5%比例了，这个可以自行测算下，8%的病例按项目费用预算是否可以支撑。二个是新技术的项目，其实除了新技术以外，一些曾经未入组，但后续入组的病例，是否也可以按项目结算，等运行执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。

最后想说一点，以上这四类特殊病例，考虑以什么机制审核。这些病例都是医保基金监管重点关注的对象，是否要建立一套完整、常态化、专业的审核机制及相关细则，这是值得思考的问题。