1 附件 2 2023 年各专业质控工作改进目标 序号 质控中心 改进目标 目标简述 核心策略 1 病案管理 专业 提高病案首页主要 诊断编码正确率 （PIT-2023-01） 主要诊断是病种质量管理、临 床路径管理的数据基础，也是 应用 DRGs 这一评价工具对医院 进行绩效评估的重要依据。提 高主要诊断编码正确率是提升 病案首页质量的重要内容，对 正确统计医院及地区疾病谱、 支撑 DRGs 分组、评价医疗质量 安全水平和技术能力等工作具 有重要的基础性支撑作用。 1. 医疗机构充分发挥病案管理委员会作用， 明确管理、临床、病案等部门在首页及病 历全程质量管理中的职责和任务，使之成 为提高医疗质量的重要抓手。 2.医疗机构加强培训工作，持续提高医务人 员对病案首页规范填写、准确编码和数据 质控的能力。 3.医疗机构强化临床医生临床基本功训练， 提高临床工作能力，确保首页诊治信息与 病历内容一致。 4.不断完善本机构制度化、常态化、多部门 协作的监测及评价机制，按季度、分科室 进行数据分析、反馈，并将目标改进情况 纳入绩效管理，建立激励约束机制。 5. 运用质量管理工具，查找、分析影响本机 构实现该目标的因素，提出持续改进措施 并落实。 提高手术相关记录 手术相关记录完整是指在接受 手术治疗的出院患者病历中， 1. 医疗机构充分发挥病案管理委员会作用， 完善运行病历和终末病历管理工作制度与
优良护理服务工作质量连续改良 优良护理服务工作质量连续改良 时间： 数据供给：护理部 检查项目：优良护理服务 检查范围： 全院各临床科室 检查科室 ： 15个科室 检查方法： 查察资料 现场发问 病房查察 检查结果 ： 本月检查了所有展开优良护理服务临床科室，优良护理服务展开状况，从患 者满意度检查、 基础护理履行状况、 病房管理状况、 整体护理等四个方面对优良护 理服务状况进行全面核查。 基础护理较上月有显然改良， 但仍旧有 3个科室存在问 题，如床单位不平坦， 个别病房内不齐整； 整体护理方面主要发问了责任护士对病 人病情的掌握状况，有 9个科室存在责任护士对病情掌握不到位， ；满意度检查所 有准时进行， 也依据检查结果进行了剖析整顿， 做的比较到位； 存在问题的最多的 是健康教育方面，只有 1个科室检查病人时病人基本掌握，其他 14个科室或多或少 都存在这样或那样的问题， 病人不知道所用药物知识的有 3个科室，占检查病人数 的 %，病人不了解疾病有关知识或术后痊愈知识的有 9个科室，占检查病人总数的 %， 病人不知道主管护士的有 3个科室，占检查病人总数的 %，此外还有 2个科室的过敏 病人床头无过敏表记； 希望各科室下月增强壮康教育方面的督导整顿。 检查时间： 原由剖析： 1 、标准化建设工作，工作量大，护士除要进行本员工作外，一些有关的考试 查核许多，护士的压力较大，对分管患者病情掌握不到位； 2 、护士长对优良护理服务工作落实不到位，质控不到位； 3 、护士对病房护理工作有懒惰情绪，对病房工作不够悉心。 整顿举措 ： 1、护理手下月增强对健康教育的质控与追踪反应， 增强各项护理的督导改良。 2 、提升护士长对优良护理服务的重视程度，科室质控小组增强督导检查。 3 、增强科室护士培训， 对病人突增或有特别状况的科室实时分配人员增补 科室人力。 4 、科室护士长增强
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