护理质量管理与持续改进方案 xx 年，我院采用《四川省护理质量评价标准（2023 版）》，根 据我院护理工作的实际情况，拟定了 24 项开展全院护理质量控制。 实施 1 年来，《标准》在规范我院的护理工作，提升护士群体素质 方面起到了很重要的作用。xx 年，为更好地落实《标准》，根据 xx 年我院护理质控工作存在的问题，在 xx 年护理质量管理与持续改 进方案的基础上，制定本方案。 一、护理质量管理方案 1、护理质量管理的原则：“以病人为中心”、“预防为主”、 “事实和数据化”、“以人为本，全员参与”、“质量持续改进”。 2、护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员 在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需，使 护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优 化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务 的目的。 3、护理质量管理目标 优质护理服务病房覆盖率：100% 出院患者满意度：逐次上升（以科室为单位） 基础护理合格率：≥85% 一级护理合格率：≥90% 护理文件书写合格率：≥90% 急救物品合格率：100% 特殊患者腕带使用率：100% 用药医嘱正确执行核对程序：100% 年事故发生率：0 严重差错发生率：≤0.5/百张床
20XX年护理质量汇总分析持续改良报告 表 20XX年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与平 安管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进展全 面护理质量管控，根据年初修订的护理质量标准，按照护理 质量与平安管理工作方案及施行方案，每月不定期进展督 查，利用 PDCA 循环到达持续改良临床护理质量，不断提升 护理内涵和效劳程度。详细分析报告如下： 一、护理质量汇总情况 1 各项护理质量指标评价汇总达标情况 检查工程 评价内容方法 实测值 目 的 值 〔实际合格率〕 〔分〕 达标情况 病区管理 护理平安 院内感染 临床护理〔根底护理 /分 级护理/危重病人护理〕 护理文书合格率 优质护理 身份识别制度执行率 值班交接班制度落实率 输液查对制度落实率 给药平安制度落实率 交接班平安管理 医院药品管理核查 管道滑脱管理核查 根据病区质量管理考核标准现场检查 15 个护理单 元 根据护理质量平安考核标准现场考核 15 个护理单 元抢救车、急救药品物品管理 根据消毒隔离控制标准现场调查 15个护理单元 根据临床护理质量检查考核标准现场考核 15 个护 理单元 根据护理文书质量检查考核标准。 每月对优质护理病区现场检查 抽查 15个护理单元共 50名护士 抽查 15个护理单元 30名护士 抽查 15个护理单位共 60名护士 抽查 15个护理单位共 50名护士 抽查 15个护理单位共 30名护士 抽查 15个护理单位共 30名护士 抽查 15个护理单位共 50名护士 98分 99% 98分 98分 98% 95分 99% 97% 96.6% 98% 97% 98% 98% 90 100% 100 90 90 90 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 达标 未达标 未达标 达标 达标 达标 未达标 未达标 未达标 未达标 未达标 未达标 未达标 二、
护理质量持续改进记录（科内自查） 内 容 科室： 检查日期：年 月 日 检查者： 项 目 检 静脉输液 查 内 容 存 在 问 题 1、血压计袖带、止血带、垃圾分类落实不到位。 2、 护士排班、输液不分工 3、处置时，不用治疗车，端盘在室内操作 4、换瓶时，不消毒，液体瓶插上输液管倒放在治疗车上 1、由于护士配置不足，治疗性工作较多，忽视了基础工作 2、没有按照整体排班，分工不明确，需要提高排班质量。 3、护士对于污染物品存放概念不清楚，未能及时纠正 4、护士无菌意识薄弱 1、加强管理，应协助整理好物品 2、全院护士长要求整体排班，责任到人。 3、学习常规物品消毒制度，督促护士加强学习 1、分析存在的问题，使每位护士从主观上有正确认知。 2、常规物品消毒制度落实到位。 3、遵守操作制度 原 因 分 析 整 改 措 施 效 果 评 价 评价日期：年 月 日 评价者：
本月重点改进项目——护理风险评估表落实不到位 XXX年 XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进 等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对XXX 月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护 士长开会，将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。第二周护理部成员分别督导检查各科室“二 甲”台账准备，发现问题及时整改。第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检 查。又将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质 量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班， 主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下： 检查项目 科 室 护理管理 （护士长 目标管理） 检查结果 抽查了各临 床科室的护理质 量管理 亮点 1、交接班规范。 2、分工明确，病人满 意度高。 3、病区整洁安静，陪 客控制好。 4、二甲台帐整理有序较 齐全。优质护理服务宣传显 特色。 存在主要问题 1、质控记录不全。 2、未开展疑难病例讨论。 3、未开展会会诊。 4、护士长手册质量分析没有内涵。 5、特色服务没有体现。 6、排班不合理。 7、查对制度落实不规范。 8、护理文书的书写问题较多。 原因分析及整改 1、部分科室没有落实质控小 组质控并记录。 2、护士长对疑难病例概念模 糊，不知道哪些疾病应该进行讨论 和会诊，年轻护士长认为只有危重 病人才能够讨论，科室如果没有危 重病人就不用讨论和会诊的思想。 3、护士长的监管力度不够，分析 成效 1、落实护理质控 小组成员的职责，按照 计划去落实工作。 2、科室可对跨科 的不能解决的护理问题 及病情复杂的都可以提 出讨论和会诊，不一定 非要是危
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病 的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质 量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为 患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方 案。 一、不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责。 二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。 三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。 四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查， 发现问题及时整改。 五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检 查，不断完善和改进。 1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少 或避免意外事件的发生。 2、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报 告。 六、科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查 找原因，整改到位，将检查结果汇总。 七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈
护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质 量监督评价 和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证 护理质量的服务过程和工 作过程，根据《云南省卫生厅二级综合医 院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、 思想、等方面 符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质 量，满足患者的需求，同时 有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位 病人，让病人满 意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面 的专科知识，为病人提供优质的护 理服务； 3、在护理实践中，持 续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、特、一级护理合格率≥90% 2、基础护理合格率≥90% 3、急 救物品完好率 100% 4、表格书写合格率≥90% 5、病人对护士工作 满意度≥90% 6、三基理论水平考核合格率≥80% 7、技术操作水平 考核合格率≥90% 8、病区管理合格率≥90% 9、无菌物品灭菌合格
《血透室质量持续改进制度》 1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实， 尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时 改正。 2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构 血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。 3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整 改措施。 4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。 5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整 改措施。 6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出 整改措施。 7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提 出整改措施。 8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现 漏检，及时补检，提出整改措施。 9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改 正，提交整改措施。 10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训 制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。 切实做到以患者为中心的医疗服务。
14 附件 2 2025 年各专业质控工作改进目标 序号 质控中心 改进目标 目标简述 核心策略 1 呼吸内科 专业 提高住院社区获得性 肺炎患者病情严重程 度评估率 （PIT-2025-01） 社区获得性肺炎（CAP）病情严重 程度评估能够反映医疗机构对CAP 患者住院指征的把握能力及对医 疗资源的管理能力，是 CAP 医疗质 控的重要参数。目前住院 CAP 患者 病情严重程度评估率仍有上升空 间，需进一步采取综合措施予以干 预，以保障医疗资源的有效利用和 医疗安全。 1. 医疗机构按照行业改进目标，成立改进目标核 心专项工作组，制定并完善质量改进目标管理 制度。 2. 医疗机构指导落实改进目标数据结果，推进目 标落实，开展培训和效果评估。 3. 医疗机构运用质量管理工具查找分析影响目标 实现的因素。制定有针对性的改进措施并组织 实施，建立监测反馈机制，目标完成情况纳入 年度考核，建立激励与约束机制。 4. 各级质控中心加强对医疗机构指导及培训，保 证各项工作都能有效实施并取得成效。 2 消化内科 专业 提高消化内镜下食管 癌早期诊断率 （PIT-2025-02） 食管癌在我国高发，通过消化内镜 实现早期诊断，可有效实现早发 现、早治疗，改善患者预后，显著 减轻疾病负担。近年来，我国消化 1. 医疗机构建设食管癌早期诊断标准单元，引入 食管癌筛查适宜技术和内镜诊断新方法，推动 多学科协作，加强内镜医师培训，提升早癌诊 断意识和能力。
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 康复科 年度： 20XX 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职 质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指 标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控 制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次， 并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评 价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质 量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：
医院质量管理及持续改进方案 医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理 的核心，优质的医院质量必然产生良好的社会效益和经 济效益，成为医院立足市场的重要法宝。为不断提高我 院医疗服务质量，提升核心竞争力，保证医院健康、协 调、可持续发展，特制定医院质量管理及持续改进方案， 建立健全医疗质量、服务质量及后勤支持系统质量控制 及改进体系，使医院内部制度正规化、合理化，规范医 疗行力，降低医疗成本，提高医院运作效率和运行效果， 创优质服务品牌。 一、医院质量管理的内涵 医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作 质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实 施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以 质量为目标的全部管理过程。质量管理的内容涵盖医疗 技术质量、医疗服务质量和后勤支持系统质量；管理流 程涵盖基础质量、环节质量和终末质量；医院质量管理 是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的 质量管理。 二、医院质量管理的基本原则
团 体 标 准 中国水利电力医学科学技术学会 发布 ICS 11.020 CCS C05 T/CWEMS 002—2025 医疗质量持续改进工作规范 Work specification for continuous improvement of medical quality activities 2025-01-26 发布 2025-02-26 实施 全 国 团 体 标 准 信 息 平 台
团 体 标 准 中国水利电力医学科学技术学会 发布 ICS 11.020 CCS C05 T/CWEMS 002—2025 医疗质量持续改进工作规范 Work specification for continuous improvement of medical quality activities 2025-01-26 发布 2025-02-26 实施 全 国 团 体 标 准 信 息 平 台
- . z. 服务品质持续质量改进 （PDCA） 服务品质持续质量改进计划表 服务项目名称：提高新入院病人服务的主动性 项目负责人： 小组人员名单： 服务现状：随着人性化医疗护理服务的开展，对医疗护理质量方面要求越来越高，科内医务人 员、保洁人员服务意识淡薄，主动性欠佳，忽略了患者是一个社会的人，其具有生理和心理需 求。以患者为中心的服务参差不齐。 原因分析：1.医务人员服务质量管理理念滞后，存在传统机械的被动服务。 2.医务人力资源有限，工作繁忙，忽视日常质量环节，考评流行于形式。 3.健康指导不到位，如饮食，运动，卧床体位，用药等宣教缺乏演示视屏播放，只注 重口头宣教，未及时落实效果评价。 4.个别医护人员个性内向，不善于交流，缺乏沟通，缺乏主动性。 5.保洁阿姨环境卫生、被服等未及时跟进； 6.出入院病人较多。 预期目标： 以病人为中心，满足病人的需求，主动为病人提供的需求，使整体病区服务质量循 环上升 实 具体改进 方法 实施者 完成时间
