****人民医院 医疗质量管理与安全管理 工 作 记 录 科室： 手术室 年度： 2024年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。
科室质量与安全管理会议记录（1 月） 【参加人员签名】 会议时间：2024-02-05 会议地点：精二区会议室 记录者： 主持人： 会议内容（含评价上个月改进措施成效；本月指标完成情况；各小组成员汇报当月自查结果、评 价，讨论分析和制定整改措施并落实整改）。 一、12 份月整改措施成效： 12月份院级质控综合总得分 85.25分，发现主要问题包括：交接班本漏签名；抽查核 心制度（会诊制度）回答不全；运行病历完成度不足，归档病历存在逾期现象，病例质量较前下 降；护理病历书写不规范；院感消毒浸泡桶没标注配置时间和浓度，无监测登记。通过培训学习、 强化诊疗意识、加强自查自控、强化追踪落实等措施进行整改，上述问题在 1月份有明显改善。 二、1 月指标完成情况： 院级医疗质量综合总得分 96.03分。 1.交接班登记本未签名（-0.5分） 以上问题每月均重复出现，请科室引起重视，定期自查交接 班本是否有按时记录，如是其他科室值班医生的， 应催促相关医生及时补签。 2.严重精神病上报卡、健康档案信息表、严重精神障碍患者出院信息单上报存在错误情况。 3.病历质控：运行病历平均分 90.18；归档病历平均分 92.64。 4.护理质量：92分。 5.院感质量：97分。 三、质控小组自控自查结果与讨论发言概要： 1、与上月比较，能及时完成入院风险评估表；能及时完成入院风险评估表、病程完成及时，变 动医嘱能在病程中及时体现、检查结果有记录有分析，但首程记录均存在缺陷，生命体征与护记 首次不一致；存在部分疏漏；诊疗计划及精神检查均存在明显缺陷；仍存在复制粘贴，书写不严 谨、不检查；对精神科基础知识较薄弱，需加强学习。 2、护理文书体温单记录有缺陷；体温单内容不齐全；护理记录有缺陷；记录不及时。 3、医疗废物
第四季度科室质量与安全小组分析会议纪要 XXX：今天我们召开底四季度科室质量与安全管理小组分析会议，会 议的主要议题是：本季度科室质量与安全方面存在的问题，分析产 生这些问题的原因，制定改进措施并督促这些措施的落实，是科室 质量与安全工作持续改进，提高医疗质量，保证患者安全。下面就 请各位发言。 XXX：我首先谈一下病历质量方面存在的问题。总体上看终末病历质 量较前有很大提高，运行病历存在的问题很多，主要表现为： 1、首页填写有漏项。 2、出院记录中出院医嘱不具体。 3、入院记录中现病史太简单。 4、首次病程记录中病例特点概括能力不强。 5、上级医师查房不能体现教学意义。 6、病程记录中异常的检查结果无体现和分析 7、运行病历书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时 8、死亡病例讨论和疑难病例讨论记录不及时。 XXX：我就危急值报告、不良事件报告、抗菌药物使用、合理用血方 面存在的问题谈一下意见： 一、危急值报告方面 大部分记录及时处理措施得当，个别的在登记时未填写住院号；病 历中对危急值处理后的结果记录不详细，个别大夫对功能科和放射
2025 年医疗质量与安全管理和持续改进 实施方案 一、指导思想 1. 全面质量管理：树立全面质量管理理念，将质量与安全管理贯 穿于医疗服务的全过程，涵盖医疗、护理、医技、行政后勤等 各个环节。 2. 持续改进：以持续改进为核心，通过不断发现问题、分析原因、 采取措施、评估效果，推动医疗质量与安全管理水平的不断提 升。 3. 患者中心：坚持以患者为中心，关注患者需求和体验，确保医 疗服务的安全、有效、便捷、舒适。 4. 全员参与：强调全员参与，形成医院领导、职能部门、科室负 责人、医务人员共同参与的质量与安全管理体系，营造良好的 质量文化氛围。 二、管理体系 1. 健全组织架构 （1）完善医院质量与安全管理委员会，由院长担任主任委员，成员 包括各相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等。明确委员会 的职责和工作制度，定期召开会议，研究和决策医院质量与安全管理 的重大事项。
2024 年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立质量管理体系,明 确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目 标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗质量安全核心制度的落实，如首诊医师负责制度、会诊制 度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的 诊疗方案中。 （四）医疗质量管理控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面 的干预措施。 二、管理体系 健全质量与安全管理组织体系，满足医疗质量与安全管理和持续改进需要。 （一）健全医疗质量与安全管理组织，实行院科二级负责制。院长是医院 医疗质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室医疗质量与安全管理第一 责任人。 （二）充分发挥包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理 与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委 员会、护理管理委员会等各委员会的作用，定期研究医疗质量与安全管理问 题，有活动记录，重视工作实效。 （三）医疗质量与安全管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责 指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与 安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有 反馈、有整改措施、有实际效果。 （四）科室医疗质量与安全管理小组是医院医疗质量与安全管理体系中的 重要组成部分，是牵涉到医院医疗质量与安全管理是否真正做好做实的关键，
国家医疗质量安全十大改进目标工作方案 一、工作目标 以国家医疗质量安全十大改进目标为导向，通过采取一系列有效 措施，持续改进医院医疗质量安全水平，提高医疗服务的安全性、有 效性和患者满意度，确保医院在医疗质量与安全管理方面达到国家要 求和行业标准。具体目标数值如下： 1、急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提高至 90% 以上。 2、急性脑梗死再灌注治疗率提高至 85% 以上。 3、肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率提高至 95% 以上。 4、住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率提高至 80% 以上。 5、静脉血栓栓塞症规范预防率提高至 90% 以上。 6、病案首页主要诊断编码正确率提高至 98% 以上。 7、医疗质量安全不良事件报告率提高至 95% 以上。 8、住院患者静脉输液使用率降低至 50% 以下。 9、血管内导管相关血流感染发生率降低至 1% 以下。 10、阴道分娩并发症发生率降低至 5% 以下。 二、组织领导 （一）成立国家医疗质量安全改进目标工作领导小组 组长：院长 副组长：分管医疗副院长、分管护理副院长、分管后勤副院长 成员：各职能科室负责人、临床科室主任、护士长
2024 年度科室质量与安全管理目标 根据《三级综合医院评审标准（2022年版）实施细则》相关指 标与要求，结合 XX年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室 医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订 XX年度科室质量 与安全管理目标如下： 一、医疗技术目标 1.完成三级甲等综合医院心血管内科必须开展的技术项目 100%。 2.积极准备，完成心脏血管介入诊疗技术的申报、准入。 3.开展单病种质量控制 2个（急性心肌梗死和急性心力衰竭），各项 质量指标符合率持续改进。 二、医疗服务目标 1. 加强门诊、住院病历书写，书写合格率＞90%；无丙级病历； 2. 住院患者抗菌药物使用率≤35%；抗菌药物使用强度<40DDD。 3. 科室出院患者平均住院日：9.25日。 4. 住院时间超 30 日患者例数：逐月减少。每一例均有登记、上报、 分析、评价。 5. 出入院诊断符合率≥95%； 6. 治愈好转率≥95%； 7. 床位使用率≤93%； 8. 手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 9. 门诊患者抗菌药物处方比例≤ 20%。
医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院 法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特 制定本方案，望各科室认真执行。 一、 实施依据： 1、卫计委《医院管理评价指南》 2、卫计委《二级综合医院评价标准及实施细则》 3、卫计委“三好一满意”服务要求。 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、 科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安 全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及 医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量 控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质 控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、 监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全 指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反 馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机 制。
2023 年医院科室医疗质量与安全指标分析记录 目 录 1. 第一季度医疗质量与安全指标分析记录 2. 第二季度医疗质量与安全指标分析记录 3. 第三季度医疗质量与安全指标分析记录 4. 第四季度医疗质量与安全指标分析记录
2023 年医院第二季度医疗质量与安全管理委员会 会议记录 时 间： 2023年 7月 6日 地 点： 七楼会议室 主 持 人： xxx院长 参加人员： 医疗质量委员会全体委员（见签到表）主 题： 医疗质量与安全管 理 大会议程： 第一项：质控科 xxx向大家汇报我院第二季度在医疗质量与安全检查中存在的问 题、病历质量存在问题的分析反馈。 第二项：医院管理委员会成员发言。 第三项：院长点评。 第四项：书记讲话。 进行大会第一项：质控科 xxx汇报我院第二季度医疗质量与安全检查中存在的问 题、病历质量存在问题向大家汇报。 一、医疗质量与安全存在的问题 （一）科室医疗质量管理制度不够健全，各科基本都能按照相关制度实施日常工 作，但仍有制度执行力度不够，如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。 知情同意书谈话不完善，无重点，球旁注射无执行人签名。.诊断前后不吻合， 诊断错误，不规范，如指数 3尺、术后第一天无术者查房、出院小结多份很多小 错、住院超 8天没有再评估。运行病历病程记录不及时；各项记录单楣栏空项较 多。下医嘱不担示，医师交班报告本楣栏、签名有很多空项，内容过于简单。门 诊医师到岗不及时。 （二）部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工 作，持续改进相关资料不完善。 （三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全，；门诊处方性 别、年龄空项，用药方法无。诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行。 （四）院感：这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃 圾混放，无菌物品开启后过期等现象还有发生，个别人为节约成本，冲洗用注射 器没有做到一人一用（现已整改）。手卫生依从性偏低，还需进一步提高。（详见
第1页共50页 2023年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好 的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不 断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实 际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就 医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量 与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗 管理部门的日常工作，实施动态（范本）监控并与科室目标责任制结 合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会 诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到 正确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多 因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制 定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管 理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制 小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会
2023 年第二季度医疗质量安全分析报告 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医 疗安全,我院医疗质量管理委会每月对全院各临床、门诊部、医技科 室进行了全面检查和分析,总体上看，本季度较第一季度医务人员的 医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。但是在 检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下: 一、存在问题： 1.首诊医师负责制：部分医师对首诊患者存在推诿现象，特别体 现在晚夜班值班过程中。 2.医嘱制度：部分科室未及时打印医嘱，甚至在归档病历中存在 医嘱漏签、代签情况。 3.疑难病例、死亡病例讨论制度：部分科室疑难病例讨论次数不 足（应每月至少两次），且内容流于形式；死亡病例讨论未在规定时 间内进行，且格式不正确（如：无副主任医师级别医生主持；无责任 护士或者护士长的发言等），内容形式主义，讨论发言形式化，内容 过简单，无讨论实质。 4.会诊制度：部分被邀请会诊科室没有按会诊申请单所要求时间 进行会诊；部分被邀请会诊科室会诊后未书写会诊意见；部分医生请 会诊后，病志中会诊意见无体现，未按会诊意见执行医嘱；南院部分 科室受邀到北院进行会诊未执行。 5.转科转院制度等核心制度：转科病人未在规定时间内书写转科 记录，甚至是无转科及接收记录；转院病例，部分科室按规定，将转 院审批表审批后附于病例内备查。
****人民医院 医疗质量管理与安全管理 工 作 记 录 科室： 手术室 年度： 2019年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。
日间化疗集中配置化疗药物安全管理制度 一、目的 规范日间化疗集中配置化疗药物操作，保障患者、医护人员及环 境安全，提升日间化疗服务质量 。 二、适用范围 适用于医院开展日间化疗服务中，涉及集中配置化疗药物的科室 、人员及相关操作流程 。 三、职责分工 （一）药学部门 1. 负责搭建符合标准的化疗药物集中配置场所，配备生物安全柜 、通风系统等设施，定期校验、维护，确保设备正常运行 。 2. 安排专业药师，依据化疗方案精准审核、调配药物，严格把控 药物配置的剂量、浓度、相容性，做好配置记录 。 3. 对配置后的化疗药物进行质量核查，检查外观、有无沉淀等， 确保成品符合用药要求 。 （二）护理部门 1. 培训护士掌握化疗药物配置及输注规范，配置前核对患者信息 、药物处方，配置中严格遵循无菌操作，配置后规范包装、标 识 。 2. 护士在日间化疗病房输注药物时，密切观察患者反应，做好不 良反应应急处理准备，及时记录并反馈异常情况 。
1 月份科室质量与安全管理小组工作记录 活动时间：1 月 30 日 主持人：XX 参加人员：全科医护人员 记录人：XX 活动内容：院感管理 1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管 理情况。 2、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合 格率的工作 4、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 存在的问题及原因分析： 1、自身防护不认真。 2、执行无菌操作不力。 3、手卫生不到位。 改进措施： 1、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次 2、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上 报处理 3、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 4、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌 合格率的统计工作 5、治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患 者入治疗室必须穿带鞋套。 6、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关。在检查下一 个病人前严格手消毒 科主任签名：XX 2024 年 1 月 30 日
附件1 医疗机构医疗质量安全专项整治自查表 医疗机构名称： 填表人： 联系电话： 一级分类 二级分类 自查内容 自查情况 （完成/ 部分完成 /未完成 ） 问题描述 （具体案 例/数据 ，如无问 题则填“ 无”） 问题成因 分析（制 度/执行/ 培训/监 督等） 整改措施 （具体、 可量化， 注明时限 ） 责任部门 /责任人 完成时限 一、医疗质量管理组织体系 组织架构健全性 1. 主要负责人是否为第一责任人（查会议记录、文件签批） 2. 是否成立由主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会（查委员 会成立文件、成员名单） 3. 是否设立专职部门（如质管科）负责日常质量管理（查机构设置 文件、岗位职责） 科室管理责任落实 4. 各业务科室是否明确质量管理人员（查科室任命文件） 5. 科室是否建立本科室质量管理制度并落实（抽查临床/医技科室制 度文件） 二、医疗质量安全管理制度 核心制度完善性 1. 是否18项医疗质量安全核心制度全覆盖（查制度清单） 2. 是否细化手术分级管理目录、医务人员授权、术后管理、内部督 查等制度（查手术分级目录、授权文件、术后管理制度、限制类技术 备案情况） 制度执行规范性 3.是否在河南省医疗技术临床应用管理信息系统逐例备案开展的限制 类医疗技术。 4. 是否存在制度与实际操作“两张皮”（抽查病历、手术记录等印 证制度落实） 三、医疗质量安全工作机制 闭环管理与督导考 核 1. 是否建立“检查-反馈-整改-复查”闭环机制（查督导记录、整改 台账） 2. 主要负责人是否每月召开质量安全专题会议，研究部署医疗质量 安全工作（查会议纪要） 3. 是否落实定期考核通报，如质量安全月刊等（查考核通报文件、 整改反馈记录
