2025 年医疗质量与安全委员会年度工作总 结与计划 一、2025 年工作总结 （一）组织架构与制度建设 1. 对医疗质量与安全管理委员会成员进行了调整与补充，新增 5 名临床专家及 3 名护理骨干，使委员会成员涵盖内、外、妇、 儿等主要科室，共 30 人，结构更加合理，专业度更强。明确 各成员职责，制定详细的年度工作计划与分工安排，确保各项 工作有序推进。 2. 依据国家最新医疗政策法规及行业标准，修订完善了 20 项医 疗质量与安全管理制度，包括《医疗质量管理办法》《医疗安 全不良事件报告制度》《病历书写规范细则》等。同时，制定 了与之相配套的 30 个工作流程与操作指南，如《手术安全核 查流程》《危急值报告处理流程》等，使医疗质量管理工作有 章可循，有据可依。 （二）教育培训活动 1. 组织大型医疗质量与安全教育培训活动 12 场次，其中邀请外 部知名专家进行专题讲座 4 次，内容涉及医疗法律法规解读、 核心制度深度剖析、医疗风险防范策略及医疗纠纷处理技巧等。 内部培训方面，开展医疗质量与安全案例分析研讨会 8 次，由 各科室分享本科室典型案例，共同探讨经验教训。累计培训医 务人员 2500 人次，培训覆盖率达到 95%。
医疗质量与安全管理持续改进记录本（2024 年医务科、“三创办”制订） 1 医疗质量与安全管理 持续改进记录本 科 室： 年 度： ***大学***医院医务科 编制 目 录
目 录 1、医疗安全相关概念 ………………………………………………………………………………………………………1 2、XX 市人民医院医疗安全管理规定……………………………………………………………………………………2 3、医疗质量安全不良事件报告制度………………………………………………………………………………………6 4、医疗安全管理组织及分工………………………………………………………………………………………………10 5、年度科室医疗安全管理工作计划………………………………………………………………………………11 6、月度医疗安全总结 ……………………………………………………………………………………………………12 7、月度医疗安全不良事件讨论记录 ……………………………………………………………………………………13 8、患者参与医疗安全活动记录…………………………………………………………………………………………62
1 医疗质量安全管理核心制度考题 样题百题（复习资料） 编委会 主 编：胡文魁 广州市卫生健康委 副主编：夏海晖 广州市卫生健康委 解素春 广州市卫生健康委 谭光强 广州市医师协会 成员：（以下排名不分先后） 黎炎锋 广州市卫生健康委 张 琰 南方医科大学珠江医院 田 浩 中国人民解放军南部战区总医院 许典双 暨南大学附属第一医院 戴 辉 南部战区总医院 157分院 袁德东 南方医科大学继续教育学院 席卫文 南方医科大学继续教育学院 侯金娟 南方医科大学继续教育学院 秘书： 伍军华 广州市第一人民医院 黄玥辰 陈小宇 广州市医师协会
ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理 目 录 一、 医疗质量与安全管理 （一）医疗质量管理制度 （二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构 （三）科室医疗质量与安全管理小组职责 （四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发） （五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定） （六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定） （七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处 300分标准） （八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见 xxx） （九）XX科医疗质量与安全管理分析总结 二、 疑难危重、死亡病人管理 （一）疑难病例讨论制度 （二）死亡病例讨论制度 （三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》） （四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》） （五）疑难危重、死亡病人管理培训 （六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次） （七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次） 三、住院时间超过 30天病人管理 （一）住院时间超过 30天病人管理规定
2023 年国家产科医疗服务与质量安全报告 国家医疗服务与质量安全报告旨在评估产科医疗服务和医疗质量的状况，以促进医疗质量的提高和医 疗服务的改善。《2024 年国家医疗服务与质量安全报告（产科专业）》根据国家医疗质量管理与控制信息 网（NCIS）全国医疗质量抽样调查数据进行编制，经过严格的数据质量评估和清理，最终纳入来自 6555 家 抽样医院中的 5686 家二、三级助产机构，报告详细描述了产妇特征、产科操作、母胎结局、产科效率等方 面的现状和趋势，并针对相关质控问题提出了改进建议。该报告将为制定和改进产科质量管理策略提供参 考和依据。 一、2024 年 NCIS 抽样调查实施情况 1. 抽样调查的机构数量和数据质量 2024 年全国医疗质量抽样调查中，全国 31 个省、直辖市、自治区（含新疆生产建设兵团，不含港澳 台地区）共 6555家医疗机构通过国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）上报了 2023 年度医疗质量控制
患者安全不良事件精析 1. 第一章 质量管理概论和相关理论 2. 第一节 质量管理概论 3. 第二节 质量管理相关理论 4. 第二章 常用质量管理工具 5. 第一节 QC七大手法 6. 第二节 系统分析工具 7. 第三章 医疗不良事件案例及精析 8. 第一节 通过制度完善减少互联网诊疗不良事件发生 9. 第二节 医护一体防范妇科住院患者静脉血栓栓塞症 10. 第三节 羊膜腔穿刺术后羊水渗漏事件 11. 第四节 规范糖尿病住院患儿医学营养管理，减少血糖异常情况发生 12. 第五节 应用PDCA循环管理法缩短门诊患者超声检查等候时间 13. 第六节 通过对抗-E孕产妇血型抗原抗体管理改善胎儿新生儿溶血病预后 14. 第七节 高警示易混淆药品调配差错医疗不良事件 15. 第八节 拆零口服药物服用错误医疗不良事件 16. 第四章 护理不良事件案例及精析 17. 第一节 应用BEST培训法减少PDA静脉输液用药错误 18. 第二节 应用品管圈降低压力性损伤发生率 19. 第三节 应用Peplau人际关系理论及库尔特计划变革理论提高交接班质量 20. 第四节 应用HFMEA减少科间转运交接班失误 21. 第五节 应用ECRS改进PICC维护流程 22. 第六节 降低病房噪声案例解析 23. 第七节 应用EBN缓解经外周静脉输注氯化钾妇科术后患者的疼痛 24. 第八节 应用5W2H分析法提高IVF-ET患者促排卵药物注射健康教育效果 25. 第九节 腹腔镜器械碎屑遗留腹腔案例解析 26. 第十节 应用健康信念模式及儿童认知理论降低患儿跌倒发生率 27. 第十一节 产科高风险药物配制错误案例解析 28. 第十二节 降低新生儿外出检查低体温发生率 29. 第十三节 高危新生儿医源性皮肤损伤案例解析 30. 第十四节 “个性化镇静”在降低儿科患儿MRI检查重复镇静率中的运用案例解 析 31.
医疗质量安全专项整治行动自查表 （五、科室质量安全管理制度落实不到位问题） 一、 首诊负责制落实情况 (对应问题十) 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 （注明病历号/事例） 1.1制度 知晓度 首诊医师是否清晰知 晓其职责范围和工作 流程？ 随机访谈门诊、 急诊医师 医师能准确描述首诊 负责制的要求和流程 。 1.2推诿 拒诊 是否存在以“非本科 疾病”、“无床位” 、“设备故障”等理 由推诿或拒绝接诊患 者的情况？ 1. 抽查急诊登 记本与分诊记录 。 无合理理由推诿患者 的现象。 2. 暗访或模拟 患者体验。 3. 查看患者投 诉记录。 1.3处置 完整性 首诊医师是否完成本 专业范围内的病史采 集、体检、病历书写 、初步诊断和必要的 救治？ 抽查门诊、急诊 病历 病历记录完整，体现 了首诊医师的初步诊 断和处理意见。 1.4急危 重患者 处置 对急危重症患者，是 否先行抢救，再协调 会诊或转科？ 抽查急危重患者 病历，核对抢救 记录、会诊申请 时间 抢救优先，流程通畅 ，无因等待会诊或缴 费而延误抢救。 1.5协调 转诊 对非本专业患者，是 否及时邀请会诊或完 成必要的检查和处置 后安全转诊？ 抽查需会诊或转 科病历，核对会 诊申请时间、转 诊记录 会诊邀请及时，转诊 过程有记录，患者交 接清晰。 二、 三级查房制度落实情况 (对应问题十一) 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 （注明病历号） 2.1 查 房频次 与时限 1. 住院医师是否每 日至少查房2次？ 抽查运行病历， 核对病程记录中 的查房时间与签 名 各级医师查房频次和 首次查房时限完全符 合规范要求。 2. 主治医师是否在48 小时内完成首次查房 ，并每周至少查房2次 ？ 3. 主任（副主任）医 师是否在72小时内完 成首次查房，并每周 至少查房1次？
医疗质量安全专项整治行动自查表 （四、医疗安全风险防范和应急处置机制不健全问题） 第一部分：患者安全意识与风险防范能力 (对应问题八) 检查说明： 本部分旨在评估医院安全文化的氛围以及主动识别、防范临床风险的能力。 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 安全 文化氛围 1. 医院是否有明确的患 者安全目标或口号？是 否开展过全员患者安全 文化培训？ 1. 查阅培训记录 、宣传材料。 1. 有相关宣传和培 训证据。 2. 医务人员是否知晓“ 预防为主、关口前移” 的理念，并能举例说明 ？ 2. 随机访谈不同 层级医务人员（3- 5名）。 2. 员工能理解并阐 述该理念，如提到 手术核查、跌倒评 估等具体措施。 3. 科室内部是否营造了“ 非惩罚性”环境，鼓励 上报风险和接近错误？ 3. 访谈科主任对 安全文化的态度 。 3. 员工敢于直言风 险，不担心被无端 追责。 1.2 风险 识别与评 估 1. 是否建立并落实各类 患者安全风险评估制度 （如跌倒/坠床、压疮、 VTE、自杀、烫伤等）？ 1. 查阅相关评估 制度。 1. 制度健全，覆盖 主要风险。 2. 评估工具使用是否规 范，评估率是否达到 100%？ 2. 抽查运行病历 或护理记录，核 对评估单。 2. 评估及时、准确 ，记录完整。 3. 高风险患者是否有明 确的警示标识和预防措 施？ 3. 现场查看病房 患者，检查标识 与措施落实情况 。 3. 标识清晰，预防 措施（如床栏、警 示牌）落实到位。 1.3 风险 防范与应 对 1. 针对常见风险，是否 有成文的防范预案与处 理流程？ 1. 查阅预案文件 。 1. 预案流程具有可 操作性。 2. 医务人员是否掌握相 关预案和流程？（如发 生跌倒、窒息、自杀倾 向时的紧急处理） 2. 现场提问医务 人员预案内容。 2. 员工回答清晰、 准确。
