1 XX 市人民医院 2025 年度手术安全管理委员会工作总结报告 院领导班子、各临床医技科室、职能部门及全体医务人员： 2025 年，XX 市人民医院手术安全管理委员会（以下简称“委员会”）以习 近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《手术分级管理办法 （2022 年版）》《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025 年版)》《中 国医院协会患者安全目标(2025 版)》及三级综合医院评审标准等国家政策规范， 立足市级区域医疗中心功能定位，紧紧围绕“分级科学精准、授权规范适配、 流程闭环管控、安全持续提升”的核心目标，全面履行手术分级认定、医师手 术授权、围手术期全流程安全管控、风险防控体系建设、制度标准制定等法定 职责，统筹协调全院 36个临床手术科室、68个标准化手术间、12个医技协同科 室的手术安全管理工作，通过制度完善、技术赋能、全程质控、队伍建设，实 现手术质量安全水平系统性提升。现将本年度工作情况总结如下： 一、核心职责全面履行，构建现代化手术安全管理体系 作为医院手术安全管理的决策核心与执行枢纽，委员会严格遵循国家法律 法规及行业标准，建立“顶层设计-中层执行-基层落实-监督反馈”的四级管理 架构，确保各项职责落地见效。一是强化制度体系顶层设计，牵头完成《手术 分级管理办法（2025 版）》《医师手术授权管理规范》《围手术期安全管理细 则》《手术安全核查标准化流程》《高风险手术准入与评估管理规定》等 6项核 心制度修订，新增《日间手术分级授权补充规定》《手术应急处置预案（2025 修订版）》3 项专项文件，细化形成涵盖手术分级、授权审批、术前评估、术中 管控、术后随访、风险处置、新技术准入等全流程的 18 项管理制度体系，明确 各级各类人员职责边界、操作标准及考核要求，实现手术管理“有章可循、有 规可依、有据可查”。二是健全组织运行与协同机制，委
1 XX 市人民医院 2025 年度医疗质量安全管理委员会工作总结报告 院领导班子、各职能科室、临床医技科室及全体医务人员： 2025 年，XX 市人民医院医疗质量安全管理委员会以习近平新时代中 国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《医疗质量管理办法》《医疗质量 安全核心制度落实情况监测指标(2025 年版)》《三级综合医院评审标准 （2025年版）》等国家卫生健康委最新政策要求，紧紧围绕“以患者为中 心，持续提升医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务”的核心目标，立 足市级三甲综合医院的功能定位和服务需求，统筹协调全院 36 个临床科 室、12 个医技科室的质量安全管理工作，健全制度体系、强化过程管控、 聚焦风险防控、深化全员培训，各项工作取得显著成效。现将本年度工作 情况总结如下： 一、委员会核心职责全面履行，构建三级质控管理新格局 作为全院医疗质量安全管理的决策与领导机构，委员会始终坚守“统 筹协调、监督指导、持续改进”的核心职能，全年系统性推进各项工作落 地见效。一是强化顶层设计与架构建设，牵头制定《2025年度医疗质量安 全管理工作方案》，明确“制度落地提质、指标精准管控、风险源头防范、 能力全面提升”4 大工作目标，细化 8 项重点任务、36 条实施路径，协调 医疗、护理、药事、院感、医技、质控等 12 个二级专业委员会，建立 “委员会统筹决策、专委会专业指导、科室具体落实、质控科跟踪督查” 的四级管理架构，形成“横向到边、纵向到底”的质控管理网络。二是完 善制度体系与执行机制，结合国家政策更新及医院发展实际，组织开展制 度“废改立”工作，通过专家论证、科室征求意见、法务审核等多环节流
2025 年科室医疗质量与安全工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病 历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全 工作计划： 一、 强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。 每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议， 护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行 为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促 进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、 病床使用率;92% 2、 平均住院日;14 天 3、 入院三日确诊率;90% 4、 术前平均住院日;3 5、 入出院诊断符合率;95% 6、 住院危重病人抢救成功率;85% 7、 手术前后诊断符合率;90% 8、 临床与病理诊断符合率;90% 9、 三基考核合格率＝100%（80/100 分） 10、 门诊病历书写合格率;90%（90/100 分分以上）
2025年度质量与安全管理目标及计划 结合各感染委员会年度工作总结报告，经医院质量与安全管理委员会 讨论决定，特制定年度质量与安全管理目标与计划。 一、医院质量与安全管理目标 １、逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、 协调、促进的质量保障体系。 ２、强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗 纠纷发生率，杜绝医疗事故发生。 ３、加大临床路径实施力度，规范诊疗行为。 ４、规范手卫生管理，提高依从性；预防控制医院感染，降低院感发 生率。 ５、加强输血管理，确保输血安全。 ６、严格落实核心制度。 ７、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。 ８、不断提高患者满意度，提升医院社会效益。 二、质量与安全管理指标 ( 一 ) 医疗质量与安全指标 １、政府指令性任务完成率 100% ２、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% ３、不良事件上报率 100% ，及时率 100% ４、医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 100% ５、法定传染病报告率为 100% ， 传染病报告及时率 100%
医疗机构医疗质量安全自查手册（2025 版） 前言 为深入贯彻国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发的《医疗机构医疗质量安全专项 整治行动方案》，确保医疗机构医疗质量安全专项整治行动取得实效，全面提升医疗质量安全水 平，保障人民群众健康权益，特制定本自查手册。本手册旨在指导医疗机构全面、系统、规范地开 展医疗质量安全自查工作，及时发现和解决医疗质量安全存在的问题，持续改进医疗质量，防范医 疗风险，促进医疗机构高质量发展。 第一章 自查工作组织与职责 1. 成立自查工作领导小组 • 组长 ：由医疗机构法定代表人或主要负责人担任，全面负责自查工作的组织领导和统 筹协调，对自查工作承担主要领导责任。 • 副组长 ：由分管医疗、护理、院感、质控等工作的院领导担任，协助组长开展工作， 对分管领域内的自查工作进行督促和指导，确保自查工作有序推进。 • 成员 ：包括医务科、护理部、感控科、质控办、信息科、药剂科、设备科、病案室等 职能部门负责人以及各临床科室、医技科室主任。各成员负责组织本部门、本科室的 自查工作，按照自查要求和时间节点，按时完成各项自查任务，并将自查结果及时上 报领导小组办公室。 2. 领导小组办公室 • 设置 ：领导小组下设办公室，办公室设在医务科或质控办，由医务科科长或质控办主 任兼任办公室主任。 • 职责 ：负责自查工作的日常事务管理，包括制定自查工作计划和工作方案，组织协调 各部门、科室开展自查工作，收集、整理和汇总自查资料，定期向领导小组汇报自查 工作进展情况，对自查工作中发现的问题进行跟踪整改，组织对整改情况的复查和评 估等。
目录 第一章 护理管理制度 (1) 第一节 护士行为规范管理 (2) 第二节 护理人员管理制度 (8) 第三节 医疗文件管理制度 ………………………………………… (10) 第四节 行政管理制度 ………………………………………… (12) 第五节 业务管理制度 ………………………………………… (13) 第六节 物品管理制度 ………………………………………… (17) 第七节 药品管理制度 ………………………………………… (19) 第八节 护理安全管理制度 ………………………………………… (21) 第九节 病人管理制度 (33) 第十节 继续教育制度 ………………………………………… (36) 第二章 岗位工作管理制度 第一节 护理部工作制度 ………………………………………… (47) 第二节 病房管理制度 (48) 第三节 门诊护理工作制度 ………………………………………… (49) 第四节 急诊抢救室工作制度 ………………………………………… (50) 第五节 手术室工作制度 ………………………………………… (50) 第六节 ICU工作制度 (61) 第七节 供应室工作制度 ………………………………………… (69)
1 医疗质量安全专项整治行动对照检查要点 一级 指标 二级指标 考评内容 存在问题 和成因 改进措施 完成 时限 责任人 和责任 部门 院级层面 1. 完善覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，实行院、科两级责任制， 落实各项质量管理工作任务； 2. 成立医疗质量管理委员会，明确主要负责人为医疗质量管理第一责任人，成 员包含医务、质控、护理、院感、信息、病案、后勤等相关职能部门负责人以 及相关临床、药学、医技等科室负责人，职责明确； 3. 医疗质量管理委员会有工作制度、年度计划及总结，有相关工作记录； 4. 指定或者成立专门部门具体负责日常医疗质量管理。 一、 医疗 质量 管理 组织 体系 建设 科室层面 1. 各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人 负责日常具体工作； 2. 科室主要负责人每月召开科室质量安全专门会议,研究本部门、本科室医疗 质量安全工作。 医疗质量安全 管理制度框架 体系 1. 建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全流程的医疗质量安全管理制度体系； 2. 制定医疗质量关键环节和重点部门的管理制度与措施。二、 医疗 质量 安全 管理 制度 完善 性 医疗质量安全 核心制度细化 落实 1. 制定并及时修订本医疗机构的医疗质量安全核心制度和相关配套制度（在国 家基本要求上细化完善，不是直接套用，含常见病的诊疗规范、技术操作流程、 临床路径），细化工作流程，符合最新版法律法规要求并定期更新； 2. 开展针对医疗质量安全核心制度的全院全员培训，建立院科两级医疗质量安 全核心制度培训计划与考核计划，有针对新员工的医疗质量安全核心制度培训 及考核，全院员工知晓率高； 3. 定期评估核心制度执行情况，开展《医疗质量安全核心制度落实情况监测指 标(2025年版)》监测应用，持续做好质量改进工作。
目 录 第一部分 概述 第一章 护理安全管理 第一节 护理安全管理概述 一、护理安全与安全管理 二、影响护理安全的主要因素 第二节 患者安全概述 一、问题与责任 二、观念与措施 三、目标与行动 第三节 加强护理安全管理的建议 一、重视安全教育 二、提高系统的安全性和有效性 三、加强监督，抓好关键点 参考文献 第二章 护理不良事件 第一节 护理不良事件概述 一、定义 二、护理不良事件分类 三、护理不良事件的等级划分 第二节 护理不良事件原因分析及工具方法
医疗质量医疗安全十八项核心制度培训主讲人：XXLOGO医疗质量安全核心制度新 旧制度对比新增了：手术安全核查制度信息安全管理制度抗菌药物分级管理制度 危急值报告制度删除了：医患沟通制度01、首诊负责制度02、三级查房制度03、 会诊制度04、分级护理制度05、值班和交接班制度06、疑难病例讨论制度07、急 医疗质量医疗安全 十八项核心制度培训
—11— 一附属医院关于 印发医疗质量安全核心制度要点及 违规行为处罚办法的通知 全院各单位： 为加强医院内部管理，增强医务人员的责任意识、质量意 识、 服务意识及安全意识，规范医疗行为，保障医疗核心制 度真正落 到实处，稳步提高医疗质量，建立健全有效的监管 体系，根据原 国家卫计委《医疗质量管理办法》、国家卫健 委《医疗质量安全 核心制度要点》《医疗质量安全核心制度 要点释义》《国家医疗质 量安全改进目标》等文件要求，结 合我院实际情况，特制订《一附属医院医疗质量安全核心制度 要点及违规行为处罚办法》,请遵照执行。
医疗质量与安全管理委员会会议记录 会议时间：2024年 3月 19日 会议地点：会议室 参加人员： 会议内容： 为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院 的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、 终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会 会议。今天，我们召开今年上半年医疗安全管理委员会会议。 议程： 1、各位科主任结合年度检查工作要求，简要汇报一下上半年的科室工作，针对 科室在评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问 题和整改措施，作一个交流性的发言。 2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求 安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生 素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下半 年的工作。 3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结： 刚才，各位科 主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安 全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2024 年上半年共接受医疗投诉 0 起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗 纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全 管理与持续改进是医院管理的永恒主题。今年，我们在医疗安全常规管理的基础 上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核， 加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一 步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的 医院环境。
医疗质量与安全管理和 持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好 的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不 断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实 际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就 医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量 与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗 管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证 质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会 诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到 正确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多 因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制 定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全 管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
医疗质量与安全管理持续改进记录本（2024 年医务科、“三创办”制订） 1 医疗质量与安全管理 持续改进记录本 科 室： 年 度： ***大学***医院医务科 编制 目 录
